JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Đăng ký thông tin Bảo hiểm y tế NH 2023-2024
Sinh viên lưu ý điền đầy đủ thông tin để đăng ký BHYT chính xác
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Mã số sinh viên:
*
Your answer
Họ tên sinh viên:
*
Your answer
Ngày sinh
*
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính:
*
Nam
Nữ
Số CCCD:
*
Your answer
Lớp:
*
Your answer
Mã số Bảo hiểm xã hội (10 số cuối của mã BHYT cũ) (nếu có):
Your answer
Mã bệnh viện đăng ký khám (5 số):
*
Your answer
Tên bệnh viện đăng ký khám
*
Your answer
Hình thức đăng ký bệnh viện khám?
*
Đăng ký bệnh viện mới
Gia hạn bệnh viện cũ
Số tiền BHYT (theo thông báo):
*
Your answer
Tỉnh/TP theo hộ khẩu (Ví dụ: Thành phố Hồ Chí Minh, Tỉnh Long An,...)
*
Your answer
Quận/huyện theo hộ khẩu (Ví dụ: Quận 7, Huyện Cần Giuộc,...)
*
Your answer
Phường/xã theo hộ khẩu (Ví dụ: Phường Tân Phong, Xã Tân Kim,...):
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ho Chi Minh City College of Economics.
Report Abuse
Forms
