Форма для вимушено переміщених осіб Білокуракинської селищної територіальної громади Луганської області
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Контактний номер телефону у форматі 0958567720
 *
2. Прізвище, ім'я, по-батькові (Наприклад: Нефьодова Тетяна Олександрівна)
 *
3. Адреса електронної пошти (Наприклад: tatyana05021980gmail@.com)
 *
4. Ваш вік (повних років)*

 *
5. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт, вулиця, № будинку, квартира: (Наприклад: Дніпропетровська обл. М. Дніпро, вул. Ю. Савченко 6 Б/75)
 *
6. Кількість осіб у Вашій родині (Наприклад: 3)
 *
7. Соціальний стан членів Вашої родини
 *
8. Категорії членів Вашої родини (якщо є)
 *
Required
9. Кількість дітей, які наразі проживають у родині (Наприклад: 2)
 *
10. Вік дітей, що з Вами проживають
 *
11. Чи зазнало Ваше помешкання руйнувань?
 *
12. Чи відносилися Ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки?
 *
13. Допомога, якої Ви зараз потребуєте
 *
Required
14. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги Ви потребуєте, або яка саме допомога Вам потрібна
 *
15. Я надаю згоду на обробку та зберігання моїх персональних даних та інформації, зазначеної в цій форми згідно Закону України "Про захит персональних даних".
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms