Сахарный диабет (СД)

• Инсулин не вырабатывается вследствие аутоиммунного разрушения бета-клеток поджелудочной железы

При сахарном диабете 1 типа (ранее называвшемся ювенильным, или инсулинозависимым), аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы (индуцируемая, вероятно, факторами внешней среды у генетически предрасположенных лиц) приводит к выпадению секреции инсулина. В течение многих месяцев или лет эта деструкция клинически не проявляется, до тех пор, пока количество бета-клеток не уменьшится до такой степени, при которой концентрация инсулина становится недостаточной для контроля гликемии. Сахарный диабет первого типа обычно проявляется в детском и подростковом возрасте и до недавнего времени был наиболее частой формой сахарного диабета, диагностируемой у лиц моложе 30 лет. Однако эта форма диабета встречается и у лиц зрелого возраста (латентный аутоиммунный диабет взрослых, который вначале часто принимают за сахарный диабет второго типа). Некоторые случаи диабета 1 типа не являются аутоиммунными по своей природе и считаются идиопатическими. На долю 1 типа приходится < 10% всех случаев сахарного диабета.

Патогенез аутоиммунной деструкции бета-клеток связан с не до конца изученными взаимодействиями между генами предрасположенности, аутоантигенами и факторами внешней среды.

Гены предрасположенности к сахарному диабету относятся к главному комплексу гистосовместимости, особенно HLA-DR3, DQB1*0201 и HLA-DR4, DQB1*0302 (которые присутствуют больше, чем у 90% больных с сахарным диабетом 1 типа), а также локализованы вне этого комплекса, последние, по-видимому, регулируют синтез и процессинг инсулина и в сочетании с генами MHC определяют риск развития сахарного диабета. Гены предрасположенности в некоторых популяциях встречаются чаще, чем в других, что объясняет высокую частоту диабета 1-го типа среди представителей определенных этнических групп (скандинавы, сардинцы).

В роли аутоантигенов выступают декарбоксилаза глутаминовой кислоты, инсулин, проинсулин, ассоциированный с инсулиномой протеин, переносчик цинка ZnT8 и другие белки бета-клеток. Считается, что в процессе нормального развития бета-клеток или при их повреждении (например, инфекцией) эти белки экспонируются или высвобождаются, активируя в основном Т-клеточно-опосредованный иммунный ответ, приводящий к деструкции бета-клеток (инсулит). Секретирующие глюкагон альфа-клетки остаются интактными. Присутствующие в сыворотке антитела к аутоантигенам образуются, по-видимому, вследствие деструкции бета-клеток, а не являются ее причиной.

Развитие диабета 1-го типа нередко связано с заражением рядом вирусов (включая вирусы Коксаки, краснухи, Эпштейна-Барра и ретровирусы). Вирусы могут прямо инфицировать и разрушать бета-клетки или приводить к деструкции этих клеток косвенно путем экспонирования аутоантигенов, активации аутореактивных лимфоцитов, стимуляции иммунной реакции путем имитации аутоантигенов (молекулярная мимикрия), или других механизмов.

В патогенезе СД 1 типа играет роль и диета. Так, риск диабета 1-го типа возрастает при вскармливании детей молочными продуктами (особенно коровьим молоком и белком коровьего молока бета-казеином), при высоком уровне нитратов в питьевой воде и недостатке витамина D в пище. Ранний (< 4 месяцев) или поздний (> 7 месяцев) контакт с глютеном или зерновыми продуктами стимулирует образование аутоантител к островковым клеткам. Механизмы этих ассоциаций остаются неясными.

• Резистентность к инсулину

При сахарном диабете 2-го типа (ранее носил название диабета взрослых, или инсулинонезависимый диабет) секреция инсулина недостаточна, поскольку у пациентов к инсулину выработалась резистентность. Резистентность к инсулину в ткани печени приводит к утрате способности подавлять выработку глюкозы в печени, а резистентность к инсулину в периферических тканях ухудшает усвоение глюкозы. Сочетание этих факторов приводит к развитию гипергликемии натощак и после приема пищи. Часто уровни инсулина очень высокие, особенно в начале заболевания. На более поздних стадиях болезни может снижаться выработка инсулина, что еще больше усугубляет гипергликемию.

Болезнь обычно развивается во взрослом возрасте, причем с возрастом распространенность увеличивается; нарушение толерантности к глюкозе выявлено у до трети взрослых людей старше 65 лет. У пожилых людей уровни глюкозы в плазме после еды повышаются сильнее, чем у более молодых взрослых, особенно после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Также уровни глюкозы дольше снижаются до нормы, в частности из-за накопления висцерального и абдоминального жира и снижения мышечной массы.

Диабет 2-го типа все чаще встречается у детей, поскольку детское ожирение приобрело характер эпидемии. Более 90% взрослых, страдающих диабетом, имеют заболевание 2 типа. Существуют четкие генетические детерминанты, о чем свидетельствует высокая распространенность заболевания у лиц африканского, американско-индейского, латиноамериканского, азиатско-американского происхождения и у коренных жителей Аляски, а также у родственников лиц, страдающих этим заболеванием. Хотя за последние годы было выявлено несколько вариантов генетического полиморфизма, однако не было обнаружено какого-либо одного гена, ответственного за наиболее распространенные формы сахарного диабета 2-го типа.

Патогенез СД 2 типа сложен и не до конца выяснен. Гипергликемия развивается тогда, когда секреция инсулина уже не в состоянии компенсировать инсулинорезистентность. Хотя, резистентность к инсулину характерна для людей с сахарным диабетом 2-го типа и тех, кто подвержен риску его возникновения, существуют также доказательства наличия дисфункции бета-клеток и нарушения секреции инсулина, которые прогрессируют с течением времени, включая

• Нарушение первой фазы инсулиновой секреции

• Потеря нормальной пульсирующей секреции инсулина

• Увеличение сигнала секреции проинсулина, что указывает на нарушение процессинга инсулина

• Накопление островкового амилоидного полипептида (белка, который обычно секретируется вместе с инсулином)

Гипергликемия и сама по себе может нарушать секрецию инсулина, поскольку высокие уровни глюкозы снижают чувствительность бета-клеток и/или нарушают их функцию (глюкозотоксичность).

Важным условием развития инсулинорезистентности при сахарном диабете 2-го типа являются ожирение и набор веса. В основе ожирения могут лежать генетические факторы, но важную роль играют также диета, интенсивность физических нагрузок и общий образ жизни. Организм не может подавить липолиз в жировой ткани, поэтому из нее высвобождаются свободные жирные кислоты, а повышение их уровня в плазме может нарушать стимулируемый инсулином транспорт глюкозы и активность гликогенсинтазы в мышцах. Жировая ткань также функционирует как эндокринный орган, выделяя множество факторов (адипоцитокинов), которые благоприятно (адипонектин) и неблагоприятно (фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, лептин, резистин) влияют на метаболизм глюкозы.

Внутриутробная задержка роста и низкий вес при рождении также ассоциируются с развитием инсулинорезистентности в более позднем возрасте, что может отражать неблагоприятное пренатальное влияние факторов внешней среды на метаболизм глюкозы.

Различные типы сахарного диабета составляют небольшую часть случаев. Причины включают:

• Моногенный диабет, обусловленный генетическими дефектами, влияющими на функцию бета-клеток, действие инсулина или митохондриальную ДНК (например, диабет зрелого возраста у молодых лиц, диабет у новорожденных).

• Состояния, при которых поражается поджелудочная железа (например, муковисцидоз, панкреатит, гемохроматоз, панкреатэктомия)

• Эндокринопатии (например, синдром Кушинга, акромегалия)

• Лекарства, прежде всего глюкокортикоиды, бета-блокаторы, ингибиторы протеазы, атипичные антипсихотики, ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы кальциневрина

Беременность сопровождается той или иной степенью резистентности к инсулину у всех женщин, но гестационный диабет развивается лишь у немногих из них.

Скрининг на сахарный диабет следует проводить лицам с повышенным риском заболевания.

У лиц с высоким риском сахарного диабета 1 типа (например, сиблингов и детей пациентов с сахарным диабетом 1 типа) можно определять антитела к островковым клеткам или к глютаматдекарбоксилазе, появление которых предшествует клиническому началу заболевания. Однако эффективность профилактических мероприятий у лиц группы высокого риска остается недоказанной, и поэтому скрининг обычно проводят лишь с исследовательскими целями.

Факторы риска сахарного диабета типа 2 включают

• Возраст ≥ 35

• Избыточный вес или ожирение

• Малоподвижный образ жизни

• Сахарный диабет 2 типа в семейном анамнезе

• Нарушения регуляции уровня глюкозы в анамнезе (преддиабет)

• Гестационный сахарный диабет или рождение ребенка > 4,1 кг

• Артериальная гипертензия

• Дислипидемия (липопротеины высокой плотности [ЛПВП] < 35 мг/дл [0,9 ммоль/л] или уровень триглицеридов > 250 мг/дл [2,8 ммоль/л])

• Случаи сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе

• Синдром поликистозных яичников

• Этничность или принадлежность к африканской, латиноамериканской, азиатско-американской или индейской расе

• Жировая болезнь печени (стеатоз)

• ВИЧ-инфекция

У лиц старше 35 лет и при наличии описанных выше дополнительных факторов риска следует проводить скрининг на сахарный диабет с определением уровня ГПН, HbA1C или уровня гликемии с помощью двухчасового ОГГТ с 75 г глюкозы не реже, чем один раз в 3 года, а при повышенном уровне ГПН – не реже одного раза в год (см. таблицу Диагностические критерии сахарного диабета и нарушения обмена глюкозы).

Всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после установления диагноза необходимо обследовать с целью выявления осложнений. При сахарном диабете 2 типа такой скрининг начинают сразу после установления диагноза. Типичный скрининг на осложнения включает в себя

• Осмотр стоп

• Офтальмоскопия

• Анализ мочи на протеинурию

• Уровень креатина и липидный профиль сыворотки

Осмотр стоп следует проводить не реже 1 раза в год; при этом проверяют ощущения давления, вибрации, боли и температуры, нарушение которых характерно для периферической нейропатии. Ощущение давления лучше проверять с помощью монофиламента-эстезиометра (см. рисунок Скрининг «диабетической стопы» [Diabetic foot screening]). Нужно осматривать всю стопу, особенно кожу над головками костей плюсны, определяя трещины и признаки ишемии (изъязвления, гангрена, грибковые инфекции ногтей, ослабление пульса и потеря волос).

Исследование глазного дна (фундоскопия) проводиться офтальмологом пациентам с ретинопатией в режиме скрининга каждый год, и каждые 2 года пациентам, у которых не обнаружено признаков ретинопатии при предыдущих обследованиях. Если ретинопатия прогрессирует, могут быть необходимы более частые обследования.

Ежегодно проводят антигенный анализ или 24-часовое исследование мочи на альбуминурию, также ежегодно для оценки функции почек определяют уровень креатинина в сыворотке.

Многие врачи считают важной регистрацию исходной ЭКГ для оценки риска сердечных заболеваний. Липидный профиль следует проверять не реже 1 раза в год, а при его нарушении – чаще. При каждом обследовании необходимо измерять артериальное давление.

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(См. также Медикаментозное лечение диабета).

Все пациенты с диабетом 1-го типа нуждаются в инсулинотерапии. Задача состоит в том, чтобы с помощью базально-болюсной инсулинотерапии попытаться воспроизвести такую модель секреции инсулина, как у человека, не страдающего диабетом. При базис-болюсной терапии инсулин более длительного действия (или непрерывная подкожная инфузия быстродействующего инсулина с помощью помпы) используется для имитации базальной выработки инсулина, что подавляет продукцию глюкозы в печени, особенно в состоянии натощак, а инсулин более короткого действия используется перед едой для контроля постпрандиальных колебаний глюкозы.

Скользящая шкала инсулина представляет собой стратегию, при которой различные дозы быстродействующего инсулина вводят перед едой и перед сном, в зависимости от уровня глюкозы в плазме крови пациента. Тем не менее, сама по себе инсулиновая терапия по скользящей шкале не является эффективной стратегией для поддержания эугликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа или у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Пациентам с диабетом 2 типа и немного повышенным уровнем глюкозы в плазме следует назначить пробную диету и физические упражнения с последующим приемом неинсулинового антигипергликемического препарата (часто метформин), если изменения образа жизни окажется недостаточно. Ранняя комбинированная терапия и/или инсулинотерапия должна быть начата у пациентов с более значительным повышением уровня глюкозы на момент постановки диагноза или с уровнем HbA1C на 1,5–2,0% выше целевого. Цели и мониторинг рассматриваются ниже.

У пациентов, не имеющих атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности или хронической болезни почек, выбор терапии часто связан с учетом побочных эффектов, удобства, стоимости и предпочтений пациента. Метформин обычно является первым пероральным препаратом, используемым в связи с его экономической эффективностью и профилем безопасности. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP1) являются эффективной терапией второго ряда после метформина и могут быть более эффективны, чем инсулин, или как дополнение к инсулинотерапии при диабете 2 типа. Пациенты с ожирением также могут извлечь пользу от снижения веса при терапии агонистами рецепторов GLP-1 или от применения тирзепатида, двойного глюкозо-зависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и агониста рецепторов GLP-1.

Пациентам, страдающим атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, может быть рекомендован ингибитор котранспортера натрия/глюкозы-2 (SGLT2) или агонист рецептора GLP-1, поскольку имеются данные того, что эти классы препаратов уменьшают основные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (например, инфаркт миокарда, инсульт) и частоту летальных исходов. Пациентам с хронической болезнью почек или сердечной недостаточностью, не имеющим противопоказаний, рекомендуются ингибиторы ИНГК-2 (SGLT2), поскольку они могут уменьшать прогрессирование заболевания и частоту летальных исходов. Агонисты рецептора GLP-1 и пиоглитазон могут применяться у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени или неалкогольным стеатогепатитом.

Терапию сахарного диабета 2 типа начинают с инсулина у беременных женщин и у пациентов с острой метаболической декомпенсацией, такой, как гиперосмолярное гипергликемическое состояние или диабетический кетоацидоз (ДКА). Вопрос об использовании инсулина следует рассматривать у пациентов с признаками продолжающегося катаболизма (потеря веса) или симптомами гипергликемии (т.е., полиурия, полидипсия) и/или при уровне HbA1C > 10% и уровне глюкозы в крови ≥ 300 мг/дл (16,6 ммоль/л). Пациенты с тяжелой гипергликемией могут лучше реагировать на терапию после нормализации уровня глюкозы при лечении инсулином.

Обучение пациентов имеет решающее значение для оптимизации ухода. Обучение должно включать в себя информацию о следующем:

• Причины диабета

• Диета

• Физические нагрузки

• Лекарственные препараты

• Самоконтроль уровня глюкозы в капиллярной крови или непрерывный мониторинг уровня глюкозы

• Контроль HbA1C

• Симптомы и признаки гипогликемии, гипергликемии и осложнений диабета

Большинство пациентов с диабетом 1 типа можно научить корректировать дозы инсулина в зависимости от уровня глюкозы в крови и потребления углеводов. При каждом посещении или госпитализации больного необходимо обновлять его знания в области патогенеза и терапии СД. Стандартные программы обучения по диабету, обычно проводимые медсестрами-диабетологами и диетологами, часто очень эффективны и, как было показано, улучшают результаты лечения диабета.

Индивидуальный подбор диеты помогает сгладить колебания уровня глюкозы, а больным с сахарным диабетом 2 типа – еще и снизить вес. Диетические рекомендации должны быть индивидуальными, основанными на вкусах, предпочтениях, культуре и целях пациента, а также должны быть сформулированы с учетом требований, предъявляемых коморбидными состояниями. Не существует рекомендаций по процентному соотношению калорий, которые должны поступать из углеводов, белков или жиров. Пациентов следует обучать тому, что диета должна состоять из натуральных и органических продуктов, а не полуфабрикатов. Углеводы должны быть высококачественными, содержать достаточное количество клетчатки, витаминов и минералов, а также мало сахара, жира и натрия. Некоторые взрослые могут снизить уровень глюкозы в крови и уменьшить дозу антигипергликемических препаратов, придерживаясь плана питания с низким или очень низким содержанием углеводов, хотя эффект может быть недолговечным.

Больные с диабетом 1-го типа должны уметь рассчитывать количество углеводов в продуктах питания или использовать систему хлебных единиц, чтобы корректировать дозу инсулина в соответствии с потреблением углеводов, повышая тем самым физиологичность действия экзогенного инсулина. "Подсчет" количества углеводов в еде производится для расчета дозы инсулина при препрандильном введении. Например, если используется углеводный коэффициент (соотношение углевод:инсулин) 15 грамм:1 единица, пациенту необходима 1 единица быстродействующего инсулина на каждые 15 г углеводов, получаемых с пищей. Эти соотношения могут значительно отличаться у разных пациентов в зависимости от степени их чувствительности к инсулину и должны подбираться индивидуально для каждого пациента и корректироваться с течением времени. Пациенты также должны быть информированы о том, что прием пищи с более высоким содержанием белка или жира может увеличить потребность в инсулине и может потребоваться коррекция дозы. Такой подход требует детального обучения пациентов, которое наиболее успешно, если в нем принимает участие диетолог, имеющий опыт работы с больными сахарным диабетом. Некоторые эксперты советуют использовать гликемический индекс (мера воздействия принятой пищи, содержащей углеводы, на уровень глюкозы в крови), чтобы установить различия между быстро и медленно метаболизирующимися углеводами, хотя есть мало доказательств, поддерживающих этот подход.

При диабете 1 типа и диабете 2 типа консультация врача-диетолога по вопросам питания должна дополнять консультацию врача. При этом должны присутствовать сам пациент и то лицо, которое готовит ему еду.

Физическую активность нужно постепенно увеличивать до максимально переносимого пациентом уровня. Как аэробные упражнения, так и упражнения с сопротивлением были показаны для улучшения гликемического контроля при диабете 2 типа, а результаты нескольких исследований показали, что сочетание упражнений с сопротивлением и аэробных упражнений эффективнее, чем их применение по отдельности. Кроме того, было показано, при диабете 1 типа физические упражнения снижают уровень смертности и улучшают показатели HbA1c. Взрослые с сахарным диабетом и без физических ограничений должны заниматься спортом не менее 150 минут в неделю (в течение не менее 3 дней). Физические упражнения по-разному влияют на уровень глюкозы в крови, что зависит от времени выполнения упражнений по отношению к приему пищи, а также от продолжительности, интенсивности и типа упражнений. В частности, у пациентов с сахарным диабетом 1 типа физические упражнения могут привести к гипогликемии. Поэтому уровень сахара в крови следует контролировать непосредственно до и после физической нагрузки. Целевой диапазон содержания глюкозы в крови до физической нагрузки должен составлять от 90 мг/дл до 250 мг/дл (от 5 ммоль/л до 14 ммоль/л).

Пациентам, которые испытывают гипогликемические симптомы во время выполнения упражнений, следует рекомендовать проводить проверку уровня глюкозы в крови и принимать углеводы или, при необходимости, снизить дозу инсулина, чтобы немного повысить уровень глюкозы непосредственно перед тренировкой. При развитии во интенсивной тренировки гипогликемии может потребоваться прямо во время тренировки принять внутрь углеводы, как правило, от 5 до 15 г сахарозы или другого моносахарида.

Пациентам с известным или предполагаемым сердечно-сосудистым заболеванием следует провести ЭКГ с нагрузкой прежде, чем они начнут выполнять программу физических упражнений. Необходимое количество нагрузки должно быть изменено для пациентов с осложнениями диабета, такими как невропатия и ретинопатия.

Лицам, страдающим сахарным диабетом и ожирением, врачи должны назначить антигипергликемические препараты, способствующие снижению веса (например, агонисты рецепторов GLP1, ингибиторы SGLT-2 или агонисты инкретина двойного действия), или, если возможно, не влияющие на вес тела (ингибиторы дипептидилпептидазы-4, метформин) (подробности см. "Медикаментозное лечение диабета"). Два агониста рецептора GLP-1, использующиеся в более высоких дозах (семаглутид 2,4 мг, лираглутид 3 мг) для снижения веса, ассоциируются со значительной потерей веса даже в тех дозах, которые используются для лечения диабета.

Другие лекарства, снижающие вес, включая орлистат, фентермин/топирамат и налтрексон/бупропион можно использовать у отдельных больных в рамках расширенной программы снижения веса. Орлистат, ингибитор кишечной липазы, снижает всасывание жира пищи и содержание липидов в сыворотке, способствуя уменьшению веса. Фентермин/топирамат - комбинированный препарат, который снижает аппетит по нескольким механизмам, действующим в головном мозге. Многие из этих препаратов, как было показано, также снижают уровень HbA1C.

Пероральный гидрогель, содержащий целлюлозу и лимонную кислоту, который заставляет пациентов чувствовать себя сытыми и меньше есть, также доступен для контроля веса, и, как было показано, вызывает умеренную потерю веса у пациентов с преддиабетом и диабетом.

Медицинские устройства, включая имплантированные желудочные баллоны, стимулятор блуждающего нерва и желудочную аспирационную терапию, также доступны, но их использование остается ограниченным из-за высокой стоимости и ограниченных данных по их применению у пациентов с диабетом.

Хирургическое лечение ожирения, такие как рукавная резекция желудка или гастрошунтирование, также приводит к снижению веса и улучшению контроля глюкозы (независимо от потери веса), а также снижению кардиоваскулярных факторов риска у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и должно быть рекомендовано отобранным соответствующим образом пациентам.

Больным с потерей чувствительности или нарушением кровообращения необходима регулярная профессиональная подиатрическая помощь, включая обработку ногтей и мозолей на ногах. Таким больным следует рекомендовать ежедневно осматривать свои стопы, проверяя, не появились ли на них трещины, потертости, мозоли, натоптыши или ранки. Ноги нужно ежедневно мыть тепловатой водой с мягким мылом и тщательно, но осторожно вытирать их. Лубрикант (например, ланолин) следует наносить на сухую, потрескавшуюся кожу. При влажности стоп назначают присыпки, не содержащие лекарственных компонентов. Ногти на ногах должны быть обрезаны вдоль и не слишком близко к коже (предпочтительно ортопедом). Нельзя применять липкие пластыри, разъедающие кожу средства, средства от мозолей, водяные и электрические грелки для ног. Пациенты должны ежедневно менять носки или чулки и не носить стягивающую одежду (например, подвязки, носки или чулки с плотным эластичным верхом).

Обувь должна подходить по размеру, быть достаточно широкой, закрывать пятки и пальцы, и ее следует часто менять. При деформациях стоп (например, после ампутации пальца, молоткообразном пальце или бурситах большого пальца) показана специальная обувь. Нельзя ходить босиком.

Пациентам с нейропатическими язвами стопы следует избегать набора веса до заживления язв. Если это невозможно, пациенты должны носить соответствующие ортопедические защитные приспособления. Поскольку большинство пациентов с этими язвами имеют незначительное количество макрососудистых окклюзионных заболеваний или вообще не имеют их, санация и антибиотики часто приводят к хорошему заживлению и могут предотвратить серьезную операцию. После заживления язв прописывают специальную обувь или соответствующие стельки. Если язвы не заживают, особенно при наличии остеомиелита, хирургически удаляют головку плюсневой кости (источник давления); может потребоваться ампутация пораженного пальца или трансметатарзальная ампутация. При нейрогенной артропатии облегчить состояние больного часто удается с помощью ортопедических приспособлений (например, костылей, протезов и стелек-супинаторов из губчатой резины).

Все пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны быть вакцинированы против Streptococcus pneumoniae, вируса гриппа, гепатита В и SARS-CoV-2 согласно стандартным рекомендациям.

Трансплантация поджелудочной железы и трансплантация инсулярных клеток поджелудочной железы являются альтернативой инсулинотерапии (1, 2), оба этих эффективных способа предполагают трансплантацию бета-клеток, продуцирующих инсулин, пациентам с дефицитом инсулина (1-го типа).

1. 1. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

2. 2. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.

2. 2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.

3. 3. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A consensus report. Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014

4. 4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

5. 5. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006

Резкие и частые колебания уровня глюкозы у больных (нередко без видимой причины) называют лабильным диабетом. Колебания уровня глюкозы в плазме крови чаще наблюдаются при сахарном диабете 1 типа, поскольку эндогенная выработка инсулина почти полностью отсутствует, а у некоторых пациентов нарушен контррегуляторный ответ на гипогликемию. Другие причины неустойчивого уровня глюкозы в плазме включают скрытую инфекцию, гастропарез (который приводит к неустойчивому усвоению углеводов из рациона) и эндокринные нарушения (например, при болезни Аддисона).

В таких случаях следует тщательно проанализировать факторы, влияющие на контроль уровня глюкозы. К ним относятся недостаточное обучение больного в отношении подбора доз и сроков введения инсулина, неправильный выбор продуктов питания и психосоциальный стресс, ведущий к нарушению режима терапии и питания.

Вначале следует тщательно проверить методику лечения больного, включая препараты инсулина, способы его инъекции и сроки самоконтроля гликемии. Увеличение частоты самоконтроля помогает обнаружить и исправить неосознанные ранее ошибки. Необходимо внимательно проанализировать предшествующий режим питания, включая время приема пищи, чтобы выяснить его роль в нарушении контроля заболевания. Регулярные физикальные и лабораторные исследования позволяют выявить и устранить сопутствующие заболевания.

Некоторым больным, получающим инсулин, показан переход на более интенсивную терапию с частой коррекцией доз (в соответствии с уровнем глюкозы). Непрерывный мониторинг уровня глюкозы с сигнализацией и сенсорно-усиленная или гибридная система «закрытого контура» инсулиновой помповой терапии является полезным инструментом для пациентов, у которых уровень глюкозы колеблется между гипогликемией и гипергликемией.

Диабет у детей более подробно рассматривается в другом разделе.

Дети с диабетом 1 типа, как и взрослые, нуждаются в физиологическом восполнении дефицита инсулина, поэтому у них применяются те же схемы инсулинотерапии, включая инсулиновые помпы. Однако, учитывая менее предсказуемый режим питания и физических нагрузок, а также порой невозможность контроля надвигающихся симптомах, риск гипогликемии у них выше, что может требовать изменения целевых показателей контроля. Даже маленьких детей можно обучить активному участию в лечении, в том числе оценке уровня глюкозы и введению инсулина. Учителя и медицинский персонал школы должны иметь представление о СД и уметь распознавать и купировать эпизоды гипогликемии. Скрининг на микрососудистые осложнения можно отложить до достижения ребенком постпубертатного возраста.

Дети с сахарным диабетом 2 типа требуют такого же внимания к диете и контролю веса, а также к липидному профилю и АД, как и взрослые. Большинство детей с сахарным диабетом 2 типа страдают ожирением, поэтому краеугольным камнем терапии является изменение их образа жизни. Также может быть показана медикаментозная терапия.

Диабет у подростков рассматривается более подробно в другом разделе.

В подростковом возрасте контроль гликемии у детей с диабетом обычно ухудшается. Этому способствуют многочисленные факторы, в том числе

• Пубертатное и инсулин-индуцированное увеличение массы тела

• Гормональные изменения, которые снижают чувствительность к инсулину

• Психосоциальные факторы, которые приводят к несоблюдению режима лечения инсулином (например, нарушение настроения и тревожные расстройства, напряженные графики, нерегулярное питание, семейные конфликты)

• Экспериментирование с сигаретами, алкоголем и употреблением психоактивных веществ

• Расстройства пищевого поведения, которые приводят к отказу от инсулина как средства контроля веса

По этим причинам у некоторых подростков возникают повторяющиеся эпизоды гипергликемии, диабетического кетоацидоза и гипогликемии, требующие обращения в отделение неотложной помощи и госпитализации.

Лечение обычно требует интенсивного медицинского наблюдения в сочетании с психосоциальной помощью (группы обучения и поддержки), индивидуальной или семейной психотерапией и (по показаниям) применения психофармакологических средств. Важную роль играет обучение, позволяющее подросткам безопасно переживать свободы взрослой жизни. Вместо осуждения его личного выбора и поведения нужно постоянно убеждать подростка в необходимости тщательно контролировать гликемию, особенно частого определения уровня сахара в крови и (при необходимости) частого использования низких доз быстродействующих инсулинов.

Основанием для госпитализации может быть как сам сахарный диабет, так и сопутствующие ему заболевания, которые требуют стационарного лечения. Все пациенты с диабетическим кетоацидозом, в гиперосмолярном гипергликемическом состоянии или с длительной и тяжелой гипогликемией должны быть госпитализированы. Кратковременная госпитализация показана также пациентам с гипогликемией, индуцированной сульфонилмочевиной, с плохо контролируемой гипергликемией или с обострением диабетических осложнений. Детям и подросткам с первично выявленным диабетом также может быть необходима госпитализация. Иногда схема инсулинотерапии, разработанная в стандартных госпитальных условиях, после выписки оказывается неадекватной, так как не учитывает неконтролируемых условий вне стационара. У пациентов с недавно диагностированным диабетом, дозы инсулина, используемые в стационаре, часто слишком высокие и, если не корректируются при выписке из больницы, то могут привести к гипогликемии.

Когда поводом для госпитализации являются другие заболевания, некоторые пациенты могут продолжить свою домашнюю схему терапии диабета. Однако контролировать гликемию бывает затруднительно и этим часто пренебрегают, особенно при сопутствующих острых заболеваниях. Ограниченная физическая активность и сами острые заболевания способствуют повышению уровня глюкозы, тогда как строгая диета и симптомы острого заболевания (тошнота, рвота, понос, анорексия), напротив, предрасполагают к развитию гипогликемии, особенно при сохранении прежней схемы сахароснижающей терапии. Трудность контроля гликемии у госпитализированных больных может быть связана и со строгим распорядком дня (сроками приема пищи и лекарств, проведения процедур), не совпадающим с режимом лечения СД.

В условиях стационара прием пероральных антигипергликемических препаратов часто должен быть остановлен. Метформин может стать причиной лактоацидоза у пациентов с почечной недостаточностью, а также его введение должно быть остановлено при необходимости назначения контрастных веществ. По этой причине метформин не назначается всем подряд, а только тем госпитализированным пациентам, которые находятся в наиболее стабильном состоянии. Также необходимо отменить прием производных сульфонилмочевины, которые могут вызывать гипогликемию.

Большинство стационарных пациентов можно правильно лечить базальным инсулином с дополнительным назначением инсулина короткого действия или без него. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются относительно безопасными, даже для пациентов с заболеванием почек, они также могут быть использованы для снижения постпрандиального уровня глюкозы.

Скользящая схема введения инсулина не должна быть единственным вмешательством для коррекции гипергликемии; этот метод реактивный, а не активный, данные указывают, что он ведет к неудовлетворительному гипогликемическому контролю в сравнении с базис-болюсным инсулином. Более целесообразно отрегулировать прием длительно действующих инсулинов для предотвращения гипергликемии, чем просто применять короткодействующие инсулины.

Гипергликемия у стационарных больных часто связана с увеличением уровня инфицирования и смертности. Тяжелые заболевания сопровождаются инсулинорезистентностью и гипергликемией, даже в отсутствие сахарного диабета. Такая гипергликемия, вызванная стрессом, связана с неблагоприятными результатами лечения, включая повышенную смертность. Инфузия инсулина для поддержания уровня глюкозы в плазме между 140 и 180 мг/дл (7,8 и 10,0 ммоль/л)

• Предотвращает неблагоприятные последствия, такие как органная недостаточность,

• Возможно, улучшает восстановление после инсульта, и

• Приводит к улучшению выживаемости пациентов, требующих длительной (> 5 дней) интенсивной терапии

Ранее целевые уровни глюкозы были ниже; однако оказалось, что описанных выше менее жестких целевых показателей может быть достаточно, чтобы предотвратить неблагоприятные исходы. Тяжелобольным пациентам, особенно получавшим глюкокортикоиды или вазопрессоры, а также находящимся на полном парентеральном питании (ППП), могут потребоваться очень высокие дозы инсулина (> 5–10 ед/час) из-за резистентности к инсулину. У пациентов, которые находятся в отделении интенсивной терапии в критическом состоянии или послеоперационном периоде, для титрования капель инсулина, с целью поддержания эугликемии, могут быть использованы протоколы инфузии инсулина и/или компьютеризированные алгоритмы.

Физиологический стресс, связанный с хирургическим вмешательством, может повысить уровень глюкозы в плазме крови у пациентов с диабетом и вызвать диабетический кетоацидоз у пациентов с диабетом 1 типа. Для более коротких процедур может быть использован подкожный инсулин. У пациентов с СД 1 типа, от половины до двух третей обычной утренней дозы промежуточного действия инсулин или от 70 до 80% от дозы длительного действия инсулин (гларгин или детемир) можно назначать на ночь или утром перед операцией (в обычное время длительного приема инсулина).

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа, принимающим инсулин, следует давать 50% дозы базального инсулина на ночь или утром перед операцией. Перед операцией можно начать внутривенную инфузию раствора декстрозы со скоростью 75-150 мл/час и титровать ее для поддержания эугликемии.

Во время и после операции не реже каждых 2 часов необходимо измерять уровень глюкозы (и по показаниям – кетоновых тел) в плазме. Пока больного не переведут на самостоятельное питание и не возобновят обычную схему терапии инсулином, ему можно продолжать проведение инфузии декстрозы и каждые 4–6 ч по мере необходимости можно подкожно вводить короткодействующий инсулин, удерживая концентрацию глюкозы в плазме на уровне между 100 и 200 мг/дл (5,5–11,1 ммоль/л). В случае задержки перевода больного на обычную схему терапии (более чем на 24 ч), вводят дополнительные дозы инсулина промежуточного или длительного действия. Такой подход (только без необходимости частого определения кетоновых тел) может использоваться и у больных сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин.

Некоторые врачи в день операции предпочитают проводить в/в инфузию инсулина вместо подкожных инъекций или ингаляции инсулина. Для пациентов, проходящих через длительную или объемную хирургическую операцию, продолжительная инфузия инсулина является предпочтительной, особенно учитывая то, что потребность в инсулине может возрасти вследствие операционного стресса. Внутривенная инсулиновая инфузия может быть введена в то же время, что и внутривенный раствор декстрозы для поддержания общего уровня глюкозы в крови. Один из подходов заключается в комбинировании глюкозы, инсулина и калия в одном пакете (ГИК схемы АРТ), например, путем объединения 10% декстрозы с 10 мЭкв (10 ммоль) калия и 15-ю единицами инсулина во флаконе объемом 500 мл. Дозы инсулина корректируются с прибавлением 5 единиц. Такой подход не используется во многих учреждениях из-за частых повторных смешиваний и замен пакетов, необходимых для регулировки уровня гликемии у пациента. Наиболее распространенный подход в США – раздельное вливание инсулина и декстрозы. Инсулин могут вводить со скоростью от 1 до 2 ед/час с 5% декстрозы при инфузии от 75 до 150 мл/час. Частоту введения инсулина возможно нужно будет значительно уменьшить для пациентов с инсулинозависимым диабетом (1-го типа) или увеличить больным с инсулинорезистентным диабетом (2-го типа). Также может быть использован 10%-ный раствор декстрозы. Важно, особенно для пациентов, страдающих диабетом 1 типа, продолжать инфузию инсулина, чтобы предотвратить развитие диабетического кетоацидоза. Непостоянство эффекта инсулина может быть связано с его адсорбцией на стенках катетера; это можно предотвратить предварительным промыванием катетера раствором инсулина. В послеоперационный период продолжают инфузию инсулина до выздоровления, корректируя дозу инсулина в соответствии с уровнем глюкозы в плазме, который измеряется в палате послеоперационного наблюдения и впоследствии с интервалами в 1-2 часа.

У большинства пациентов с диабетом 2 типа, получающих только пероральные антигипергликемические препараты, удерживается приемлемый уровень глюкозы натощак, поэтому они могут не нуждаться в инсулине в периоперационный период. В день операции большинство пероральных средств, включая производные сульфонилмочевины и метформин, отменяют; до и после операции, пока больной получает инфузионную терапию, каждые 6 часов проверяют уровень глюкозы в плазме. Когда больной начинает есть самостоятельно, терапию пероральными средствами возобновляют, но метформин можно начать принимать только через 48 часа после операции, когда будет подтверждена нормальная функция почек.

Не существует средств, надежно предотвращающих развитие сахарного диабета 1 типа. В некоторых случаях на ранних стадиях сахарного диабета 1-го типа удается добиться его ремиссии с помощью азатиоприна, кортикостероидов и циклоспорина, вероятно, вследствие подавления аутоиммунной деструкции бета-клеток. Однако токсичность этих препаратов и необходимость их пожизненного приема ограничивают возможность такой терапии. Было показано, что анти-CD3 моноклональные антитела путем подавления Т-клеточного аутоиммунного ответа снижают потребность в инсулине по крайней мере в течение первого года недавно возникшего заболевания; эти препараты могут отсрочить начало диабета 1 типа у имеющих высокий риск развития заболевания членов семьи пациентов с диабетом 1 типа. Низкие дозы антитимоцитарного глобулина (АТГ) и анти-ФНО (фактор некроза опухоли) препарата голимумаб показали перспективность в сохранении функции бета-клеток при недавно возникшем диабете 1 типа.

Возникновение сахарного диабета 2 типа можно предотвратить изменением образа жизни. Снижение веса тела всего на 7% от исходного в сочетании с физическими нагрузками умеренной интенсивности (например, ходьбой в течение 30 минут в день) снижает частоту случаев возникновения диабета среди лиц из группы высокого риска на > 50%.

Для профилактики диабета было изучено несколько лекарственных средств, включая метформин, акарбозу, лираглутид, тиазолидиндионы, валсартан, тестостерон, орлистат и фентермин/топирамат. Метформин, который является экономически эффективным и безопасным, был изучен наиболее широко и может быть назначен, если модификация образа жизни не принесла успеха.

У пациентов с ожирением в качестве дополнения к диете и физической активности могут использоваться фармакотерапия для снижения веса, медицинские устройства и хирургическое вмешательство по снижению веса (см. "Снижение веса при диабете"). Доказано, что метаболическая хирургия (бариатрическая хирургия) снижает риск развития диабета.

Риск осложнений при сахарном диабете можно снизить путем строгого контроля уровня глюкозы в плазме (HbA1C < 7%), артериального давления и уровня липидов. У пациентов с диабетом артериальное давление должно поддерживаться на уровне < 140/90 мм рт. ст., а у пациентов, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, высокий риск их возникновения или почечные заболевания, артериальное давление должно поддерживаться на уровне < 130/80 мм рт. ст. Некоторые профессиональные организации рекомендуют целевое артериальное давление < 130/80 для всех пациентов с диабетом. Меры профилактики прогрессирования уже имеющихся осложнений рассматриваются в разделах Осложнения и Лечение данной главы.