Request edit access
АНКЕТА  ДЛЯ  ПІДЛІТКІВ  ЩОДО  АДАПТАЦІЇ  ДО ВОЄННОГО СТАНУ
Шановний друже.
Ми переживаємо надзвичайно важкі часи. Багато з нас втратили друзів, рідних, були вимушені покинути свої домівки. На шляху до перемоги нам зустрінеться ще чимало проблем, але вже сьогодні необхідно звернути увагу на наше майбутнє. Ми запрошуємо ваc прийняти участь у опитуванні, яке проводить Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України з метою визначення статевих та вікових особливостей психоемоційного стану молоді для своєчасного проведення профілактичних заходів щодо благополуччя і покращення умов життєдіяльності. До участі в опитуванні запрошуємо молодь (11-18 років). Це анкетування анонімне і проводиться на території Львівської області, як серед місцевих громадян так і тимчасово переміщених під час війни.  
Відповіді на анкету та особисті дані будуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» і будуть використовуватись для розробки профілактичних заходів у Львівській області без будь-яких ідентифікаторів особистості.
Щиро дякуємо, що прочитали цей лист.
З повагою,
колектив Державної установи «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України»

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією для учасника опитування. Моя участь у дослідженні є добровільною. Я погоджуюсь, що мої відповіді на анкету та особисті дані можуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» і використовуватись для наукових досліджень без будь-яких ідентифікаторів особистості. Я погоджуюсь прийняти участь у даному дослідженні *
Required
У разі, якщо вам не виповнилося 16 років, необхідне погодження одного з батьків
Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією для учасника опитування. Участь моєї дитини у дослідженні є добровільною. Я погоджуюсь, що його/її відповіді на анкету та особисті дані можуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» і використовуватись для наукових досліджень без будь-яких ідентифікаторів особистості. Я погоджуюсь щоб він/вона прийняв/ля участь у даному дослідженні *
Required
1. Де ви зараз проживаєте? *
2. Якщо у Львові, вкажіть район, де ви мешкаєте:
3. Якщо у Львівській області, вкажіть район області, де ви мешкаєте: *
4. Якщо проживаєте у Львівській області, вкажіть також громаду Львівської області:
5. В якому освітньому закладі ви  навчаєтеся *
6. Номер освітнього закладу, якщо навчаєтесь у м.Львові
7. Клас, в якому ви навчаєтеся *
8. Ваша стать                                   *
9. У якому місяці ви народилися? *
10. У якому році ви народилися? *
11. Ви змінювали місце проживання у зв'язку з будь-якими обставинами, пов'язаними з війною? *
12. Якщо ви переїхали для тимчасового проживання у Львівську область, то вкажіть, будь ласка, дату в'їзду
MM
/
DD
/
YYYY
13. Вкажіть область, у якій ви мешкали до війни: *
14. До війни ви проживали у: *
15. Зараз ви проживаєте у: *
16. З 24 лютого 2022 року до сьогодні, які емоції частіше охоплюють вас? (оберіть не більше 8 найчастіших для Вас): *
Required
17. Чи маєте ви віру, що жахіття війни скінчиться і все буде добре? *
18. Чи мають зараз ваші батьки/ опікуни  оплачувану роботу *
Наступні питання стосуються вашого стану у поточний час
19. Зріст (см) *
20. Вага (кг) *
21. Як ви можете оцінити стан власного здоров’я? *
22. Якщо у вас є хронічні захворювання, позначте, які саме (можна вибрати декілька варіантів) *
Required
23. Як часто ви зверталися за допомогою до лікаря протягом останніх двох місяців щодо проблем із здоров’ям дитини: *
24. Яким чином ви отримали допомогу від лікаря щодо проблем із здоров’ям дитини? *
25. Чи змінилась кількість прийомів  їжі порівняно з харчуванням до війни? *
26. Чи є у вас зараз доступ до чистої і безпечної питної води? *
27. Чи достатньо вам води для особистої гігієни, прання та прибирання? *
28. Чи були ви за час військових дій свідком або учасником таких подій як: *
Required
29. Чи ви зверталися за допомогою до психолога щодо проблем з психоемоційним станом дитини впродовж останнього місяця? *
30. Будь ласка, оцініть ваш психоемоційний стан протягом останнього місяця
Сум або спустошення *
Боїтеся залишатись дома наодинці *
Прагнете усамітнитися *
Переживаєте, що з рідними може трапитись щось жахливе *
Погано засинаєте, прокидаєтеся вночі *
Боїтеся спати самостійно *
Маєте проблеми з апетитом (недостатній або надмірний) *
Відчуваєте запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, біль у животі, коли для цього немає причин *
Повторюєте якісь рухи чи справи знову і знову (переставляєте речі, миєте руки, прибираєте) *
Немає енергії для активних дій *
Раптом починаєте тремтіти, коли для цього немає причин *
Важко зосереджуватися, втрачаєте ясність думки *
Критично ставитесь до власних вчинків *
Негативно ставитесь до інших людей або світу в цілому *
Раптово відчуваєте страх, коли боятися нічого *
Швидко втомлюєтеся під час виконання будь-яких завдань *
Виконуєте спеціальні дії (ритуали), щоб не сталось чогось поганого *
Не знаходите собі місця, часто плачете *
Боїтеся, що з вами трапиться щось погане *
Боїтеся, що трапиться щось погане з рідними *
Часто думаєте про події, пов’язані з війною і не можете викинути це з голови *
Бачите кошмарні сни *
Намагаєтеся не думати про війну і нервуєтеся, коли хтось про неї згадує *
Не можете згадати деякі важливі елементи пережитих подій *
Вважаєте, що події війни трапились тому, що ви зробили щось неправильно *
Відсторонюєтеся від оточуючих *
Уникаєте позитивних емоцій (задоволення) *
Дратівлива/вий або маєте спалахи гніву *
Проявляєте схильність до екстремальної/ризикованої поведінки *
Сухість у роті *
Утруднений подих *
Легко лякаєтеся від гучних звуків *
Прояви розладів мови (запинки, заїкання), раніш відсутні *
31. На сьогодні ваше місце проживання є: *
Навчання
32. Як зараз організоване ваше місце навчання у місті мешкання?   *
33. Чи є можливість використовувати під час навчання (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
34. Яка зараз у вас форма навчання? (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
35. Як ви навчаєтесь: *
36. Ваш фізичний стан (здоров’я) протягом останніх двох місяців: *
37. Ваш психічний  (психоемоційний) протягом останніх двох місяців: *
38. Чи маєте ви можливість під час повітряної тривоги сховатися у бомбосховищі? *
39. Чи відчуваєте ви підтримку друзів, родичів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
40. Чи відчуваєте ви підтримку волонтерів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
41. Чи відчуваєте ви підтримку держави? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка) *
Якщо ви хочете щось нам сказати, напишіть, будь ласка, у цьому полі:
Щиро дякуємо за участь у нашому дослідженні!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms