JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zapisy na konsultacje z dietetykiem | Запис на консультацію до дієтолога |
Zapisz się i weź udział w bezpłatnych konsultacjach z dietetykiem.
Aby zapisać się na konsultacje, prosimy o wypełnienie poniższego formularza. Po jego uzupełnieniu skontaktujemy się w celu potwierdzenia zapisu oraz ustalenia terminu konsultacji.
Przed wypełnieniem formularza zapoznaj się z Regulaminem konsultacji, który dostępny jest pod adresem:
https://www.urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_konsultacji_psychoonkologicznych_i_onkodietetycznych_online.pdf
Zespół Centrum Psychoonkologii UNICORN
_______________________________________________________________________
🟡 🇺🇦
Запишіться та візьміть участь у безкоштовних консультаціях дієтолога.
Щоб записатися на консультацію, заповніть форму нижче. Після заповнення форми ми зв’яжемося з Вами для підтвердження запису та узгодження дати консультації.
Перш ніж заповнити форму, ознайомтеся з Регламентом консультацій, який доступний за адресою:
https://www.urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_konsultacji_psychoonkologicznych_i_onkodietetycznych_online.pdf
Команда Асоціації UNICORN
_______________________________________________________________________
🔵 🇷🇺
Зарегистрируйтесь и примите участие в бесплатной консультации диетолога.
Чтобы записаться на консультации заполните, пожалуйста, ниже приведенный формуляр. После его заполнения мы свяжемся с Вами с целью подтверждения записи и определения времени проведения консультации.
Перед заполнением формы ознакомьтесь с Регламентом проведения консультаций, который доступен по адресу:
https://www.urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_konsultacji_psychoonkologicznych_i_onkodietetycznych_online.pdf
Коллектив Ассоциации UNICORN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko: | 🟡Ім’я та прізвище: | 🔵Имя, фамилия:
*
Your answer
Numer telefonu: | 🟡 Введіть номер телефону: | 🔵Номер телефона:
*
Your answer
Chcę, aby konsultacja odbyła się w języku (zaznacz wszystkie możliwe dla Ciebie opcje): | 🟡 Я хочу, щоб консультація проходила такою мовою (виберіть усі можливі для Вас варіанти): | 🔵Язык, на котором хотел бы получить консультацию (укажите все возможные для Вас варианты):
*
polskim | польською | польский
ukraińskim | українською | украинский
Required
Jestem mieszkańcem (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz): | 🟡Я резидент (введіть назву міста та області, де ви проживаєте): | 🔵Я резидент (введите название города и области, в которой вы проживаете):
*
Your answer
Jestem mieszkańcem (wpisz nazwę miejscowości i województwa, w którym mieszkasz): | 🟡Я резидент (введіть назву міста та області, де ви проживаєте): | 🔵Я резидент (введите название города и области, в которой вы проживаете):
*
Your answer
Skąd dowiedziałaś/-eś się o projekcie? | 🟡Як ви дізналися про проект? | 🔵Как вы узнали о проекте?
*
Your answer
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konsultacji dostępnym pod adresem: | 🟡 Я заявляю, що ознайомився з правилами консультацій, доступними за адресою: | 🔵Я заявляю, что ознакомился с правилами консультаций, доступными по адресу:
https://www.urticadzieciom.pl/images/fundacja/Inne-projekty/Regulamin_konsultacji_psychoonkologicznych_i_onkodietetycznych_online.pdf
*
Tak| | Так | Да
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Unicorn z siedzibą w Krakowie, przy ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków, dla celów związanych z organizacją wsparcia dla osób chorujących onkologicznie i ich bliskich zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018 poz. 1000). Jednocześnie oświadczam, że zostałam poinformowana o przysługującym mi prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. | 🟡 Я даю згоду на обробку моїх персональних даних Асоціацією Unicorn, що знаходиться в Кракові за адресою ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków, для цілей, пов'язаних з організацією підтримки онкохворих та їх родичів, відповідно до Закону від 10 травня 2018 р. «Про захист персональних даних» (Dz.U. 2018, п. 1000). Водночас заявляю, що я поінформований (поінформована) про право на доступ до своїх даних та їх виправлення, відкликання згоди на їх обробку в будь-який час, а також, що надання цих даних було добровільним. | 🔵 Даю согласие на обработку моих персональных данных Ассоциацией Unicorn с местонахождением по ул. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków, для целейсвязанных с организацией поддержки онкобольных и их родственниковв соответствии с Законом от 10 мая 2018 г. о защите персональных данных (Вестник законов 2018 г. пункт 1000). Также настоящим заявляю, что я проинформирован о том, что я имею право на доступ к своим данным и их исправление, имею возможность в любое время отозвать согласие на их обработку, а также, что предоставление этих данные было добровольным.
*
Wyrażam zgodę | Надаю згоду | Я согласен
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of STOWARZYSZENIE UNICORN.
Report Abuse
Forms
