DECLARACIÓN DE SALUD LABORAL
* Campos obligatorios
Empresa
Sociedad Colegio Alemán de Temuco
Fecha
Fecha
25/04/24
Hora
03:02:50
RUT
RUT
-
Dv
DNI
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Centro de Trabajo
Colegio Aleman
Relación con Sociedad Colegio Alemán de Temuco
(Ninguno)
Empleado
Padres/Apoderados
Alumno
Proveedor
Contratista
Área a la que se dirige
(Ninguno)
Administración
Área académica
Aula
Deportes/Recreación
Nombre contacto en planta
Teléfono Celular
Teléfono Celular
Correo Electrónico
¿Con cuántas dosis de la vacuna contra el coronavirus cuenta?
(Ninguno)
1° Dosis
2° Dosis
Dosis Refuerzo
4° Dosis
¿Con qué vacuna cuenta?
Pfizer
Sinovac
Astrazeneca
Cansino
Sputnik-V
Janssen
Moderna
Bivalente
¿En qué modalidad de trabajo se encuentra hoy?
Presencial
Teletrabajo
1.- Posee una enfermedad crónica, la cual esta diagnosticada por un médico (diabetes, cáncer, hipertensión, asma, entre otros)
Pregunta1
Si
No
2.- Pertenece al grupo etario mayor a 60 años
Pregunta2
Si
No
3.- En las últimas 24 horas, ha padecido algún síntoma similar a los de resfrío, dolor de cabeza, dolor de garganta, pérdida del olfato, tos persistente, dolor de tórax, fiebre mayor a 37,8° y/o dificultades respiratorias
Pregunta3
Si
No
Pregunta3.1
Si
No
Pregunta3.2
Si
No
4.- En el transcurso de las últimas 72 horas, usted ha visitado un centro de salud
Pregunta4
Si
No
5.- En el transcurso de los últimos 7 días, usted ha estado en contacto con personas diagnosticadas con COVID-19
Pregunta5
Si
No
6.- En el transcurso de los últimos 7 días, usted ha estado en contacto con personas en CUARENTENA por COVID-19
Pregunta6
Si
No
7.- Actualmente, usted o alguien de su núcleo familiar se encuentra en proceso de espera de resultados de examen COVID-19
Pregunta7
Si
No
8.- ¿En los últimos 7 días, usted o alguien de su grupo familiar, ha regresado desde un viaje al extranjero?
Pregunta8
Si
No
9.- ¿En los últimos 5 días participó de reuniones personales o laborales (Presenciales) con grupos superiores a 10 personas en los cuales alguno de los participantes estuvo sin mascarilla?
Pregunta9
Si
No
Pregunta10
Si
No
Declaro que las respuestas entregadas son verdaderas y me comprometo a seguir las instrucciones que la empresa me entregue.
0
Si
No