Форма для вимушено переміщених осіб  Коломийчанської територіальної громади Луганської області
Дана форма розроблена з метою створення Реєстру жителів Коломийчанської територіальної громади, які були вимушені покинути свої домівки у зв'язку зі збройною агресією російської федерації та активними бойовими діями на території громади, з'ясування їх нагальних потреб та надання гуманітарної допомоги
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Прізвище, ім'я, по-батькові *
2. Контактний номер телефону у форматі +38000000000 *
3. Адреса електронної пошти *
4. Ваш вік (повних років) *
5. Місце реєстрації (прописка): населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
6. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
7.  Кількість осіб у Вашій родині *
8. Ваш соціальний статус *
9. Соціальний статус членів Вашої родини (якщо є)
10. Категорії членів Вашої родини (якщо є)
11. Кількість дітей, які наразі проживають у родині
12. Вік дітей, що з Вами проживають
13. Чи зазнало Ваше помешкання руйнувань? *
Required
14. Чи відносилися Ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки? *
15. Допомога, якої Ви зараз потребуєте *
Required
16. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги Ви потребуєте, або яка саме допомога Вам потрібна
Я надаю згоду на обробку та зберігання моїх персональних даних та інформації, зазначеної в цій формі згідно Закону України "Про захист персональних даних". *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy