Заявка на отримання допомоги

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вкажіть ПІБ (прізвище, ім'я, по-батькові)
*

Вкажіть номер телефону *

До якої категорії вразливості Ви відноситесь? *

малозабезпечена родина

багатодітна родина

є дитина з особливими потребами

виховую дитину самостійно

Чи отримували допомогу від гуманітарних організацій за останні 3 місяці? *

фінансову (виплати ООН, або від іншої гуманітарної організації)

непродовольчі товари (гігієнічний набір)

Required

Набір для дитини

(для діток від 0 до 3 місяців - розмір S)

- зимовий комбінезон унісекс, темний, з каптуром та рукавицями, до -15*С;

- боді унісекс 60-75% бавовна, 25-40% поліестер;

- шапочка флісова унісекс;

- носочки унісекс.

хочу отримати 0-3 місяці

якщо двійня, або кілька дітей одного віку, вкажіть нижче

Other:

Оберіть, будь-ласка, номер підгузків (для діток від 0 до 3 місяців) *

№ 2

якщо двійня, або кілька дітей одного віку, вкажіть нижче

Other:

Чи претендуєте Ви на грошову допомогу? (у випадку, якщо Ви не отримували/не зареєстровані на отримання подібної допомоги в іншій гуманітарній організації) *

Так

Ні

Згода на збирання та обробку персональних даних (для обробки заявки) *

Надаю згоду

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms