Форма збору даних для надання гуманітарної допомоги мешканцям Мар'їнської міської територіальної громади
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Прізвище, ім'я, по батькові: *
2. Дата народження: *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Вкажіть стать:
*
4. Вкажіть повну адресу місця реєстрації (прописка):
*
    4.1 Область:
   4.2  Назва району:
*
   4.3  Назва населеного пункту (у форматі: м. ...; с. ...; смт. .... Наприклад: м. Мар'їнка; с. Георгіївка; ...):
*
   4.4 Назва вулиці (у форматі: вул. ...; пр-т. ...; пров. ...; м-н …; кв-л …. Наприклад: вул. Шевченка; пр-т. Дружби; ...):
*
   4.5 Номер будинку:
*
   4.6 Корпус:
   4.7 Номер квартири:
5. Вкажіть повну адресу місця проживання на даний час:  
*
   5.1 Область:
   5.2 Назва району:
*
   5.3 Назва громади:
*
   5.4 Назва населеного пункту (у форматі: м. ...; с. ...; смт. .... Наприклад: м. Київ; с. Моринці; ...):
*
   5.5 Назва вулиці (у форматі: вул. ...; пр-т. ...; пров. ...; м-н. …; кв-л. …. Наприклад: вул. Шевченка; пр-т. Дружби; ...):
*
   5.6 Номер будинку:
*
   5.7 Корпус:
   5.8 Номер квартири:
6. Кількість членів родини (разом з Вами):
*
6.1. В тому  числі НЕПОВНОЛІТНІХ  дітей (вкажіть кількість дітей)
6.2. Вкажіть   дату народження та  стать  НЕПОВНОЛІТНІХ  дітей (наприклад: 01.01.2020 - чоловіча, 02.02.2021 - жіноча....)
7. Номер довідки ВПО  (за наявності):
7.1. Дата видачі довідки ВПО  (за наявності):
MM
/
DD
/
YYYY
8. РНОКПП (ІПН) *
9.  Ви або член Вашої родини (категорія вразливості):
10. Номер телефону (для зворотнього зв'язку у форматі: +380111111111):
*
11. Який вид допомоги потребуєте:
*
Required
12. Вкажіть адресу відділення "Нової пошти" для доставки допомоги(область, населений пункт, № відділення):
12.1. Даю згоду на сплату вартості  полуг  з  доставки "Нової пошти" *
13. Оберіть місто в якому Вам зручно отримувати гуманітарну допомогу. *
14. Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку моїх персональних даних. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy