РЕЄСТР ВИМУШЕНО ПЕРЕМІЩЕНИХ ОСІБ СТАРОБІЛЬСЬКОЇ МІСЬКОЇ ТЕРИТОРІАЛЬНОЇ ГРОМАДИ
Опитування створене з метою створення Реєстру жителів Старобільської міської територіальної громади, які були вимушені покинути свої домівки у зв'язку зі збройною агресією російської федерації та активними бойовими діями на території громади, з'ясування їх нагальних потреб та надання гуманітарної допомоги
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Прізвище, ім'я, по-батькові *
2. Адреса електронної пошти *
3. Контактний номер телефону *
4. Ваш вік *
5. Зареєстроване місце проживання (прописка): населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
6. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
7.  Кількість осіб у вашій родині *
8. Соціальний стан членів вашої родини *
Required
9. Категорії членів вашої родини (якщо є) *
Required
10. Кількість дітей, що зараз проживають у родині
Clear selection
11. Вік дітей, що з вами проживають
12. Чи зазнало ваше помешкання руйнувань? *
Required
13. Чи відносилися ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки? *
14. Зараз ви потребуєте: виберіть варіанти відповідей від найважливішого (1) до менш за все важливе (6) *
Продовольчі продукти
Гігієнічні набори
Дитяче харчування та памперси
Медикаменти ( нижче зазначте,які саме)
Допомогу з пошуку тимчасового житла
Харчування для свійських тварин
1
Ряд 2
3
4
5
6
15. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги ви потребуєте, або яка саме допомога вам потрібна *
Відповідно до ст.10 Закону України Про захист персональних даних я даю згоду на обробку моїх персональних даних працівниками Старобільської міської ради Луганської області *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms