Лікування за кордоном

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

УВАГА!!!!
Після заповнення наведеної нижче форми просимо надати виписку з історіі хвоороби дитини для підвердження діагнозу на поштову скриньку Likypsp@gmail.com. Назвою файлу має бути прізвище дитини

Прізвище, ім'я, по батькові дитини *

Дата народження дитини *

Повних років *

Діагноз (загальний напрямок - онкологія, поранення, СМА, орфанні захворюваня, тощо) *

Діагноз (точний, з історіі хвороби) *

Серія та номер закордонного паспорту дитини *

Серія та номер свідоцтва про народження дитини *

ПІБ супроводжуючого (мама) *

Контактний номер телефону *

Електронна скринька *

Серія та номер закордонного паспорту супроводжуючого (мами) *

Місто проживання (постійне) *

Місто перебування (прихистку) *

Якщо у вас виникли питання, напишіть нам

Даю згоду на обробку персональних даних - моїх та моєї дитини *

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms