2. Контактний номер телефону у форматі +38000000000 *
Your answer
3. Адреса електронної пошти
Your answer
4. Ваш вік (повних років) *
5. Місце реєстрації (прописка): населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
Your answer
6. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт, вулиця, № будинку, квартира *
Your answer
7. Кількість осіб у Вашій родині *
Your answer
8. Ваш соціальний статус *
9. Соціальний статус членів Вашої родини (якщо є)
10. Категорії членів Вашої родини (якщо є)
11. Кількість дітей, які наразі проживають у родині
Your answer
12. Вік дітей, що з Вами проживають
13. Чи зазнало Ваше помешкання руйнувань? *
Required
14. Чи відносилися Ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки? *
15. Допомога, якої Ви зараз потребуєте *
Required
16. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги Ви потребуєте, або яка саме допомога Вам потрібна
Your answer
Я надаю згоду на обробку та зберігання моїх персональних даних та інформації, зазначеної в цій формі згідно Закону України "Про захист персональних даних". *