Деякі питання ведення Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров'я

1) витяг з Реєстру - документ у паперовій або електронній формі, що формується медичним працівником, який має права доступу до відповідних даних системи, за заданими ним критеріями та містить інформацію про пацієнта з системи;

2) епізод медичної допомоги - випадок взаємодії пацієнта з суб’єктом господарювання, починаючи з першого звернення до медичного працівника цього суб’єкта господарювання та до останнього звернення у зв’язку з однією причиною для отримання медичних послуг;

3) керівник закладу охорони здоров’я - особа, яка займає посаду керівника закладу охорони здоров’я або фізична особа - підприємець, яка зареєстрована в установленому законом порядку та одержала ліцензію на право провадження господарської діяльності з медичної практики;

4) медичний адміністратор - особа, яка займає посаду керівника закладу охорони здоров’я, її заступника, керівника структурного підрозділу відповідно до Переліку лікарських посад у закладах охорони здоров’я, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 жовтня 2002 року № 385, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 12 листопада 2002 року за № 893/7181 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 06 травня 2021 року № 884), та яка здобула вищу освіту за спеціальностями в галузі знань 22 «Охорона здоров’я», якому за рішенням керівника закладу охорони здоров’я надано право внесення змін до медичних записів, записів про направлення або рецептів і на якого покладено обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних та поширюється дія законодавства про лікарську таємницю;

5) молодший спеціаліст з медичною освітою - особа, яка отримала освіту фахового молодшого бакалавра, молодшого бакалавра, бакалавра за спеціальністю 223 «Медсестринство» галузі знань 22 «Охорона здоров’я» та займає посаду відповідно до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників Випуск 78. «Охорона здоров’я», затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 березня 2002 року № 117;

6) уповноважена особа суб’єкта господарювання - працівник суб’єкта господарювання, в тому числі, фізична особа - підприємець, якому відповідно до законодавства надані права доступу до відповідних даних системи (без доступу до медичної інформації);

7) уповноважена особа аптечного закладу - працівник аптечного закладу, якому відповідно до цього Порядку надані права доступу до відомостей Реєстру.

Інші терміни вживаються у значеннях, наведених у Законах України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», «Про інформацію», «Про захист персональних даних», «Про електронні документи та електронний документообіг», «Про електронні довірчі послуги», постанові Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 року № 411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», Правилах виписування рецептів на лікарські засоби і медичні вироби, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19 липня 2005 року № 360, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України 20 липня 2005 року за № 782/11062 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 15 березня 2023 року № 494).

номер запису у Реєстрі;

дата та час внесення запису в Реєстр;

посилання на запис у Реєстрі суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я про місце надання медичних послуг, де здійснювалось медичне обслуговування пацієнта (за наявності);

посилання на запис в Реєстрі суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я про суб’єкта господарювання, який здійснює медичне обслуговування;

посилання на запис у Реєстрі медичних працівників про медичного працівника, за електронним підписом якого внесено запис у систему;

посилання на запис у Реєстрі пацієнтів про пацієнта (крім медичних записів про погашення рецепту).

1) медичні записи про медичний огляд, надання консультації або лікування, у тому числі за результатами надання первинної медичної допомоги:

інформація про епізод медичної допомоги, в рамках якого здійснюється медичне обслуговування;

підстава для медичного обслуговування: декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу (далі - декларація), направлення (посилання на запис у Реєстрі або реквізити не електронного направлення, у тому числі його дату, прізвище та ініціали лікаря, який його виписав), доставлення пацієнта бригадою екстреної (швидкої) допомоги, звернення пацієнта за власною ініціативою;

спосіб надання медичної послуги: особистий прийом, медичне обслуговування із застосуванням технічних засобів електронних комунікацій, тощо;

причини звернення (скарги, симптоми, тощо);

результати огляду та оцінки стану пацієнта;

відомості про алергічні реакції та непереносимість лікарських засобів (за наявності);

інформація про встановлені діагнози;

виконані медичні процедури (послуги), хірургічні операції (якщо проводились);

інформація про функціонування та обмеження життєдіяльності здоров’я (у випадку реабілітації);

дата та час початку і закінчення прийому медичним працівником пацієнта;

2) медичні записи про вакцинацію (щеплення, імунізацію):

дата проведення вакцинації;

інформація про імунобіологічний препарат (код, назва, серія, дата закінчення строку дії, виробник медичного імунобіологічного препарату тощо);

інформація про проведену вакцинацію (методика вакцинації, доза, ділянка тіла, в яку введено медичний імунобіологічний препарат, реакція тощо);

коментар (за необхідності);

3) медичні записи про результати проведення лабораторних, функціональних, рентгенологічних та інших спеціальних досліджень в амбулаторних умовах:

підстава для проведення дослідження: декларація, направлення (посилання на запис у Реєстрі або реквізити не електронного направлення, у тому числі його дату, прізвище та ініціали лікаря, який його виписав), звернення пацієнта за власною ініціативою;

дата проведення дослідження;

інформація щодо дослідження;

опис результату дослідження;

висновок (за необхідності);

посилання на місце зберігання файлу з детальною інформацією про результати досліджень (за наявності відповідної технічної можливості в системі);

4) медичні записи про госпіталізацію пацієнта:

підстава для медичного обслуговування: направлення (посилання на запис у Реєстрі або реквізити не електронного направлення, у тому числі його дату, прізвище та ініціали лікаря, який його виписав), доставлення пацієнта бригадою екстреної (швидкої) допомоги, звернення пацієнта за власною ініціативою, переведення пацієнта від іншого суб’єкта господарювання;

дата і час звернення або доставлення бригадою екстреної (швидкої) допомоги у приймальне відділення;

номер бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, яка доставила пацієнта;

посилання на запис у Реєстрі медичних працівників про лікаря або парамедика бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, яка доставила пацієнта;

попередній діагноз, встановлений бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги, яка доставила пацієнта;

дата і час госпіталізації;

тип госпіталізації: ургентна чи планова;

діагноз при госпіталізації;

вага при народженні та гестаційний вік (тижні), оцінка за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилині (при госпіталізації дитини віком до 28 днів від народження);

зріст пацієнта (у сантиметрах);

вага пацієнта при госпіталізації (у кілограмах);

5) медичні записи при виписці пацієнта зі стаціонару (у тому числі у разі смерті або самовільного залишення місця госпіталізації):

дата та час виписки;

номер карти стаціонарного хворого;

інформація про епізод медичної допомоги, в рамках якого здійснювалось медичне обслуговування;

посилання на медичний запис у Реєстрі, складений при госпіталізації пацієнта;

основний заключний клінічний діагноз та додаткові діагнози (ускладнення основного діагнозу, супутні захворювання);

категорія резистентності туберкульозу (ТБ): (чутливий ТБ - 2, монорезитентний ТБ - 3, полірезистентний ТБ - 4, мультирезистентний ТБ - 5, туберкульоз із розширеною резистентністю - 6) (у випадку наявності відповідного діагнозу);

тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії (годин);

проведені медичні процедури та хірургічні операції;

інформація щодо проведених процедур переливання крові, її компонентів або препаратів крові;

інформація щодо проведених безперервних штучних вентиляцій легень;

стан пацієнта на день виписки (здоровий, одужав, стан поліпшився або погіршився чи без змін, помер (дата та час смерті));

інформація про породіллю: номер вагітності, номер пологів, наявність кесаревого розтину в анамнезі, кількість плодів (включаючи антенатальну загибель після 22 тижнів), передлежання плода, строк вагітності на момент розродження, початок пологів, тип розродження, категорія за класифікацією Робсона (заповнюється при виписці породіллі);

інформацію про новонароджену дитину: стан дитини при народженні, оцінка за шкалою Апгар на 1 хв, оцінка за шкалою Апгар на 5 хв, стать дитини, зріст дитини при народженні, вага дитини при народженні (заповнюється при виписці новонародженого);

вага пацієнта в день виписки (у кілограмах);

джерело оплати за надані медичні послуги (програма медичних гарантій - 1, кошти пацієнта - 2, страхова компанія - 3, інші джерела - 4).

лікарська спеціальність, за якою має бути надана медична допомога;

умови надання: амбулаторно, за місцем перебування пацієнта чи в умовах стаціонару; або назва медичної послуги чи послуг; інформація про переведення пацієнта до іншого суб’єкта господарювання під час виписки зі стаціонару (для направлень на надання медичної допомоги);

перелік необхідних досліджень, із зазначенням інформації про досліджуваний матеріал, мету та вид дослідження, яке необхідно провести (для направлень на лабораторні, інструментальні або інші дослідження);

посилання в Реєстрі на медичні записи, інформація про епізоди медичної допомоги, що на думку ініціатора направлення, матимуть значення для надання медичних послуг за направленням (результати попередніх аналізів, діагностики, висновки спеціалістів тощо);

клінічно важлива для мети дослідження та інтерпретації результатів інформація про пацієнта (за необхідності);

строк дії направлення та, у разі наявності відповідних медичних показань, примітка «невідкладно».

На кожне замовлення послуги з проведення лабораторних, інструментальних або функціональних досліджень вноситься окремий запис про направлення відповідно до їх класифікації.

1) записи про рецепти:

дата початку курсу лікування за рецептом;

дата закінчення курсу лікування за рецептом;

лікарський засіб або медичний виріб, на який виписується рецепт;

кількість лікарського засобу або медичного виробу, на яку виписується рецепт;

джерело оплати за лікарський засіб або медичний виріб (реімбурсація за програмою медичних гарантій, кошти пацієнта або інші джерела, не заборонені законодавством);

посилання на медичний запис, відповідно до якого попередньо зроблено призначення лікарського засобу або медичного виробу (за наявності);

посилання на медичний запис, відповідно до якого виписується рецепт;

рекомендації щодо застосування лікарського засобу або медичного виробу (в тому числі додаткові інструкції, термін застосування тощо);

2) медичні записи про погашення рецептів:

посилання на запис у Реєстрі про рецепт, реєстрація відпуску за яким здійснюється;

дата реєстрації відпуску;

посилання на запис у Реєстрі медичних працівників про уповноважену особу аптечного закладу, яка внесла запис до Реєстру;

джерело фінансування (реімбурсація за програмою медичних гарантій, кошти пацієнта або інші джерела, не заборонені законодавством);

інформація щодо лікарського засобу або медичного виробу, який було відпущено (лікарський засіб або медичний виріб, його кількість та інше);

інформація про недійсний рецепт, за яким не здійснена реєстрація відпуску (обов’язково зазначається підстава для визнання рецепту недійсним).

Якщо медичне обслуговування здійснюється не за місцем провадження господарської діяльності з медичної практики, суб’єкти господарювання зобов’язані забезпечити внесення медичних записів, записів про направлення та рецепти не пізніше наступного робочого дня з дня надання послуги.

Аптечні заклади зобов'язані забезпечити внесення до Реєстру медичних записів про погашення рецептів під час відпуску лікарських засобів або медичних виробів за рецептами.

Медичні записи про погашення рецептів на лікарські засоби, які відпускаються на пільгових умовах або підлягають реімбурсації, медичні вироби, а також на лікарські засоби, що містять наркотичні засоби, психотропні речовини, в чистому вигляді або в суміші з індиферентними речовинами, підписуються кваліфікованим електронним підписом уповноважених осіб аптечних закладів.

Медичні записи про погашення рецептів на інші лікарські засоби вносяться до Реєстру уповноваженими особами аптечних закладів без підписання кваліфікованим електронним підписом.

Зміни до медичного запису, запису про направлення або рецепту вносяться шляхом створення нового запису в Реєстрі з одночасним проставленням відмітки про відміну запису, до якого вносяться зміни. Початковий зміст інформації, що міститься у медичному записі, записі про направлення або рецепті, зберігається у центральній базі даних та не підлягає зміні чи видаленню.

У випадку, якщо пацієнт (його законний представник) або інша особа, яка має доступ до медичного запису, запису про направлення або рецепту відповідно до наданих прав доступу, виявила технічну неточність або недостовірну інформацію у медичному записі, записі про направлення або рецепті, пацієнт (його законний представник) або така особа мають право особисто, у тому числі засобами комунікацій, звернутись до особи, яка внесла такий запис до Реєстру, щодо внесення до системи відповідних змін. Зазначена особа обов'язково повідомляє про це пацієнта (його законного представника) телефоном, електронною поштою або іншим доступним способом зв'язку протягом трьох днів з дня внесення таких змін.

У разі смерті, звільнення з роботи або настання інших випадків відсутності прав доступу у особи, яка внесла медичний запис з технічною неточністю та/або недостовірною інформацією до Реєстру, право на внесення відповідних змін за згодою пацієнта надається іншому медичному працівнику з відповідними правами доступу за рішенням керівника закладу охорони здоров’я того ж суб’єкта господарювання, особа якого внесла медичний запис, до якого будуть вноситися зміни.

У разі наявності відповідного рішення суду або випадків виявлення технічних неточностей у Реєстрі та за умови відсутності можливості внести зміни відповідно до абзацу третього цього пункту, медичний адміністратор вносить відповідні зміни до Реєстру та повідомляє про це пацієнта (його законного представника) телефоном, електронною поштою або іншим доступним способом зв’язку протягом трьох днів з дня внесення таких змін.

Зміни до інформації (крім інформації про стан здоров’я пацієнта), що міститься у Реєстрі, за заявою пацієнта (його законного представника) також здійснюються НСЗУ у порядку, передбаченому пунктом 26 Порядку функціонування електронної системи охорони здоров'я, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 року № 411.

пацієнт (його законний представник) щодо записів про себе (про пацієнта, законним представником якого він є);

лікар ПМД та інші лікарі за його направленням у межах, необхідних для надання медичних послуг такими лікарями;

медичні працівники під час надання ними медичної допомоги пацієнту та не більше трьох місяців з дати закінчення надання такої допомоги;

особи, яким пацієнт надав згоду на доступ до його даних у Реєстрі;

особа, яка наклала свій кваліфікований електронний підпис на відповідний запис (автор запису);

уповноважені працівники НСЗУ, на яких покладено обов’язки щодо забезпечення захисту персональних даних, виключно для реалізації визначених законом повноважень;

уповноважена особа суб’єкта господарювання, до якого пацієнт звернувся за направленням, в частині інформації, яка потрібна для запису пацієнта на прийом;

уповноважена особа аптечного закладу, яка здійснює реєстрацію відпуску лікарського засобу або медичного виробу за рецептом до відомостей про такий рецепт.

прізвище, ім’я, по батькові, вік, стать пацієнта;

прізвище, ім’я, по батькові лікаря ПМД, його контактні дані;

прізвище, ім’я, по батькові довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом та її контактний номер телефону;

вакцинацію (щеплення, імунізацію);

алергії та непереносимість лікарських засобів;

групу крові, резус-фактор, проведені переливання крові;

проведені хірургічні втручання;

наявність імплантів та здійснення протезування;

наявність вагітності;

ризик-фактори (ризик тромбоемболії, кровотечі, серцево-судинних захворювань тощо);

вживання лікарських засобів на постійній основі (кортикостероїди, антикоагулянти тощо);

інформація про діагнози за всіма відкритими епізодами медичної допомоги;

такі захворювання: діабет, хронічні хвороби нирок, хвороби травної системи, розлади психіки та поведінки, хвороби нервової системи, бронхіальна астма, онкологічні захворювання активні чи в анамнезі, туберкульоз активний чи в анамнезі, хвороби системи кровообігу, гіпертонічна хвороба, порушення згортання крові, аутоімунні захворювання, вроджені вади розвитку та спадкові захворювання, що були діагностовані. Інформація про захворювання на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) підлягає внесенню та відображенню у зведеній медичній інформації про пацієнта із дотримання вимог Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ» та про стан психічного здоров’я відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу».