Dialyse

Patient bei der Hämodialyse

Als Dialyse (griechisch διάλυσις dialysis, deutsch ‚Auflösung‘, ‚Loslösung‘, ‚Trennung‘) wird ein Blutreinigungsverfahren bezeichnet, das seit 1924 bei Nierenversagen als Ersatzverfahren („künstliche Niere“) bei Menschen zum Einsatz kommt. Die Dialyse ist neben der Nierentransplantation die wichtigste Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen und eine der Behandlungsmöglichkeiten bei akutem Nierenversagen. Man spricht auch von der Blutdialyse oder von einer Dauerdialyse und zur Abgrenzung zur Leberdialyse von der Nierendialyse.

Dialyse im eigentlichen Sinn ist der durch Diffusion erfolgende Stoffaustausch über eine semipermeable Membran, wobei gelöste Moleküle aus hochkonzentrierten Lösungen (hier Blut/Plasma) in schwachkonzentrierte Lösungen (Dialyselösung) wandern.

Geschichte

Thomas Graham hatte 1861 die Dialyse als Trennverfahren beschrieben. Ende 1913 berichteten John Jacob Abel (1857–1938), Leonard George Rowntree (1883–1959) und Bernard Benjamin Turner (1871–1945), die erstmals am 10. November 1912 in Baltimore eine Vividiffusion (Dialyse) am Versuchstier (Kaninchen) durchgeführt hatten, über die dazu angewandte Methode und das erste Hämodialysegerät; sie bezeichneten es als „vividiffusion apparatus“ und als künstliche Niere (englisch: „artificial kidney“). Von 1914 bis 1917 führte auch Georg Haas (siehe unten) erste Tierversuche an Hunden durch. Von Abels Arbeit erfuhr er im Frühjahr 1924.

Hämodialyse (HD)
Im Juli 1923 berichtete der Hamburger Physiologe Heinrich Necheles über Dialysen an beidseitig nephrektomierten Hunden mit der ersten „Sandwich-Niere“, einem Dialysierapparat aus Röhren von Kalbsperitoneum, die in elastische Gitter eingespannt waren.

Nachbau der von Georg Haas 1924 benutzten „künstlichen Niere“, Dialysemuseum Fürth

Die weltweit erste erfolgreiche „Blutwäsche“ als extrakorporale Hämodialyse über semipermeable Membranen beim Menschen wurde 1924 (zwischen erster Januarwoche und Ende Oktober) von dem Internisten Georg Haas in Gießen durchgeführt. Die von ihm zur Behandlung benutzte „künstliche Niere“ war ein Kabinensystem mit sogenannter Schlauchniere und stellte das erste bei Menschen eingesetzte künstliche Organ dar. Seine ersten Hämodialysen mit Hirudin zur Antikoagulation und mit Kollodium als Dialysiermembran bei Menschen erfolgten ab Sommer 1924. Mit der ab 1925 erfolgten Verwendung von Heparin zur Verhinderung der Blutgerinnung während der extrakorporalen Dialyse gelang Haas ein weiterer Schritt auf dem Weg zu nicht durch Verunreinigungen gefährdeten „Blutwäsche[n] größeren Stils am Menschen“, die er 1927/1928 am Menschen durchführte. Im Jahr 1929 verfasste er zusammenfassend seine Untersuchungen und Arbeiten zur Blutauswaschung (Dialysis in vivo). Ein weiterer Entwicklungsschritt der klinisch einsetzbaren künstlichen Niere erfolgte 1937 mit der Einführung von Cellophan als Dialysemembran durch Wilhelm Thalhimer.

Künstliche Niere nach W. Kolff mit rotierender Trommel und Zellophanschlauchsystem, Museum Boerhaave

Der Niederländer Willem Kolff, Internist am Krankenhaus in Kampen setzte am 17. März 1943 erstmals ein nach dem Prinzip der Archimedischen Schraube funktionierendes Trommeldialysegerät (die erste rotierende Trommelniere) mit Zellophan-Schläuchen als Dialysemembran zur Blutwäsche an einer urämischen Patientin ein. Die Membran dieser „rotierenden Trommel“ erlaubte eine kontrolliertere Blutreinigung von definierten Stoffmengen. Eine technisch überlegene Parallelentwicklung von Nils Alwall in Lund (Schweden) 1946, der wie Haas eine Schlauchniere verwendete, erlaubte auch die Ausschwemmung von Ödemflüssigkeit aus Lungen und Gewebe (Ultrafiltration). Ein Plattendialysator war dann erst die 1948 von dem US-amerikanischen Biochemiker Leonard T. Skeggs (1918–2002) vorgestellte leicht transportierbare künstliche Niere. Weitere Pioniere waren Erich Streicher und Curt Moeller. Eine Behandlung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz mittels der Dialyse wurde erst nach der Entwicklung von arteriovenösen Shunts als dauerhaftem Blutgefäßzugang durch Belding Scribner (1960) und James E. Cimino (1966) möglich. Die vorherigen Blutwäschen waren nur bei akuter Niereninsuffizienz geeignet, da die dazu notwendigen Gefäßeinschnitte (Vasotomien) nur etwa 11 Behandlungen bei ein und demselben Patienten zuließen.

Peritonealdialyse (PD) oder Bauchfelldialyse
Ende des 19. Jahrhunderts wurden die Grundlagen für die Peritonealdialyse von Georg Ganter gelegt. 1923 führte er in Würzburg die erste klinische Peritonealdialyse durch. Stephen Rosenak und P. Sewon entwickelten in den 1920er Jahren einen Metallkatheter für eine kontinuierliche Peritoneallavage. Noch 1951 wurden für Zu- und Abfluss zwei dicke Nadeln empfohlen. 1959 wurde erstmals mithilfe flexibler Kunststoffkatheter aus Polyäthylen der Langzeiteinsatz möglich. Anfang der 1960er Jahre erfolgte die erste automatisierte Peritonealdialyse. Die heutige PD hat aufgrund von Verweilkathetern aus Silikon-Kautschuk ihren Durchbruch geschafft. 1975 entwickelten Popovich und Moncrief (Texas) die ersten Ansätze der so genannten kontinuierlichen ambulanten Bauchfelldialyse (CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis, s. u.). Ende der 1970er Jahre stellte die Arbeitsgruppe Oreopoulos in Toronto die heutige Form der CAPD vor.

Dialyseverfahren

Behandlungsplatz für die Hämodialyse

Es werden einerseits extrakorporal (außerhalb des Körpers) und intrakorporal (innerhalb des Körpers) erfolgende Verfahren unterschieden. Andererseits unterscheidet man auch nach dem Ort, an dem die Dialyse stattfindet: in einem (Dialyse-)Zentrum oder aber zuhause. Das gebräuchlichste extrakorporale Verfahren ist die Hämodialyse (im Zentrum). Das nicht-extrakorporale Verfahren ist die Peritonealdialyse (zuhause).

Da für die Durchführung der Verfahren umfassende Kenntnisse der möglichen Nebenwirkungen erforderlich sind, werden diese meist von Nephrologen oder Intensivmedizinern durchgeführt.

Zentrumsdialyse

Hämodialyse (HD)

Schema einer Hämodialyse-Maschine

Semipermeable Membran

Das Blutreinigungsverfahren Hämodialyse ist der Austausch gelöster Substanzen über eine semipermeable Membran (Dialysator) durch Diffusion entlang einem Konzentrationsgefälle zwischen Blut und Dialysat, wobei zusätzlich durch Ultrafiltration ein Flüssigkeitsentzug durch hydrostatischen Druckunterschied erfolgt. Bei der Hämodialyse wird nach dem Prinzip des Konzentrationsausgleichs kleinmolekularer Substanzen zweier Flüssigkeiten verfahren, die durch eine semipermeable Membran getrennt sind (Osmose). Von der Filtermembran getrennt befindet sich auf der einen Seite das Blut mit Elektrolyten wie Kalium und Phosphat sowie mit den harnpflichtigen Substanzen (z. B. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure). Auf der anderen Seite der Membran befindet sich eine keimarme, aufbereitete Lösung (Dialysierflüssigkeit), deren Wasser bei Online-Zubereitung durch Umkehrosmose aufbereitet wurde, die keine Abfallprodukte enthält und einen an den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten orientierten Anteil an Elektrolyten (etwa Kaliumionen von 0 bis 4 mmol/l und Calciumionen von 1,5 bis 1,75 mmol/l) aufweist. Die semipermeable Filtermembran (Dialysemembran) zwischen Blut und Dialyselösung besitzt Poren, die kleine Moleküle wie Wasser, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen durchlassen, aber große Moleküle wie Eiweiße und Blutzellen zurückhalten. Zudem kann während der Hämodialyse eine metabolische Azidose durch Bikarbonat ausgeglichen werden, was bessere Kreislaufstabilität und geringere subjektive Beschwerden als die frühere, apparativ weniger aufwändige, Acetatpufferung bewirkt.

Grundvoraussetzungen für die Durchführung einer etwa vier bis fünf Stunden dauernden Hämodialyse sind eine ausreichende Kreislaufstabilität, ein ausreichendes Blutvolumen und ein guter (arterieller, venöser) Zugang am Patienten. Letzteres wird durch die operative Anlage eines arteriovenösen Shunts (früher externer Scribner-Shunt, heute in der Regel interner Cimino-Shunt) am Unter- oder Oberarm erreicht. Bei problematischen Eigengefäßen werden dabei auch Gefäßprothesen (Goretex) verwendet. In sehr seltenen Fällen wird der Shunt am Oberschenkel oder zwischen der Arteria subclavia und der Vena subclavia (wegen der Lage auch Collier- oder Dekolletéshunt genannt), mit oder ohne Verwendung von künstlichen Gefäßen, angelegt. Eine weitere Möglichkeit ist das Einbringen eines Dialysekatheters in eine entsprechend große Körpervene für die Akutdialyse (Shaldon-Katheter, meist über den Hals (Vena jugularis interna) oder durch die Schlüsselbeingrube (Vena subclavia), selten über die Leiste (Vena femoralis)), dauerhaft nur bei multimorbiden Patienten mit sehr schlechter Gefäßsituation oder schwerer Herzinsuffizienz (Demers-Vorhofkatheter oder Hickman-Katheter).

Schema eines Vorhofkatheters

Während einer Behandlung wird über den Patientenzugang Blut aus dem Patienten gepumpt, im Dialysator (Filter) an der Dialysemembran vorbeigeführt und anschließend gereinigt dem Patienten wieder zurückgegeben. Giftstoffe (Stoffwechselabbauprodukte) und niedermolekulare Stoffe (membrangängige Stoffe) werden aus dem Blut entfernt, da sie durch die Membran auf die andere Filterseite in die Dialyselösung (Dialysat) diffundieren. Der Dialysator wird dabei ständig von frischem Dialysat durchströmt (ca. 500 ml/min). Die Hämodialysebehandlung wird in der Regel für circa vier bis fünf Stunden (Nachtdialyse bis zu acht Stunden) pro Behandlung und mindestens dreimal in der Woche durchgeführt (abhängig von Körpergewicht, Nierenrestfunktion, Herzleistung).

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz leiden häufig auch an Überwässerung. Das überschüssige Wasser wird dem Blut durch Anlegen eines Druckgradienten (Unterdruck auf Dialysatseite) entzogen. Dadurch wird geregelt, wie viel Flüssigkeit dem Blut entzogen wird, und so die natürliche diuretische Funktion der Niere nachgeahmt. Der Flüssigkeitsentzug ist jedoch dadurch beschränkt, dass im Körper die Flüssigkeit (gilt ebenfalls auch für die Giftstoffe) nicht beliebig schnell in die Blutbahn nachdiffundieren kann, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, wodurch ein lebensgefährlicher Blutdruckabfall droht. Außerdem geben verschiedene Gewebe Flüssigkeit unterschiedlich schnell ab, so kann es z. B. zu einem Krampf der Muskulatur kommen, obwohl noch zu viel Flüssigkeit im Körper vorhanden ist. Durch diese Effekte ist der erreichbare Flüssigkeitsentzug durch die Dialyse beschränkt und die Patienten dürfen daher nicht nach Belieben trinken. Da andererseits viele Patienten aufgrund der Häufung harnpflichtiger Substanzen im Körper an ständigem starken Durst leiden, wird die geringe erlaubte Trinkmenge (Restausscheidung in 24 Stunden plus 500 ml) häufig als belastend empfunden.

Da die Dialyse in der ersten Behandlungshälfte effektiver ist, ist es medizinisch sinnvoll, häufige, kurze Dialysen statt seltene, lange Dialysen durchzuführen. Durch eine häufigere Hämodialyse werden Vorteile der Peritonealdialyse (Dialyse jeden Tag) und der konventionellen Hämodialyse (hohe Effektivität) miteinander kombiniert. Aufgrund der Praktikabilität und der Patientenakzeptanz, aber auch weil die Krankenkassen grundsätzlich nur Behandlungspauschalen pro Patient bezahlen, werden Patienten in den Dialysezentren nicht mehr als drei Dialysen pro Woche angeboten. Ausnahmen bilden hierbei lediglich zusätzliche Dialysen bei überwässerten Patienten oder in der Phase der Dialyseaufnahme („Andialyse“), in der der Patient unter Umständen eine Woche lang täglich dialysiert wird. Manche Zentren bieten zur Verlängerung der Dialysezeit Nachtdialysen an. Einige Patienten können während der Dialyse schlafen, manchmal erst nach einer Eingewöhnungszeit, andere allerdings gar nicht. Eine Verlängerung der wöchentlichen Dialysezeit und eine gleichmäßigere Therapie sind vor allem durch die tägliche Heimhämodialyse (s. u.) möglich.

Dialysepatienten haben häufig einen Eisenmangel. Dieser entsteht durch den Blutverlust bei der Dialyse und durch eine verminderte Eisenabsorption im Darm. In vielen Einrichtungen wird deshalb ein Eisenpräparat, z. B. Eisengluconat, intravenös verabreicht. Zur Vermeidung einer Eisenüberladung (Hämochromatose) wird empfohlen, die Konzentration von Ferritin im Serum regelmäßig zu kontrollieren. Zur Anregung der Blutbildung erhalten viele Dialysepatienten Erythropoietin-Analoga.

Intermittierende Peritonealdialyse (IPD)

Eine intermittierende Peritonealdialyse erfolgt 3–4 Mal pro Woche in einer Dialyseeinrichtung. In einem Zeitraum von etwa acht Stunden werden dabei in etwa halbstündigen Einzelphasen etwa 30–40 l Dialyselösung verbraucht. Die IPD ist die im zeitlichen Ablauf am ehesten mit der maschinellen Hämodialyse vergleichbare Form der Peritonealdialyse, bei der die Dialyse durch medizinisches Personal geleitet und überwacht wird.

Heimdialyse

Heimhämodialyse (HHD)

→ Hauptartikel: Heimhämodialyse

Bei der HHD führt der Patient die Dialysebehandlung mit dem Dialysegerät zu Hause drei- bis sechsmal wöchentlich selbstständig durch. Hierbei kann er auch von einer Hilfsperson – in der Regel dem Lebenspartner – unterstützt werden. Die Wohnung des Patienten muss über ausreichend Platz verfügen, um einen Vorrat der benötigten Materialien zu lagern und das Dialysegerät aufstellen zu können, am besten in einem separaten Raum. Patienten, die eine HHD durchführen, können häufiger dialysieren, im Regelfall alle zwei Tage oder täglich, und dadurch das problematische längere Behandlungsintervall am Wochenende vermeiden.

Peritonealdialyse (PD)

Es gibt unterschiedliche PD-Verfahren, z. B. die mit Geräten durchgeführte Methode der CCPD (kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse, s. u.) oder die manuelle CAPD (continuously ambulatory peritoneal dialysis, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse, s. u.). Die IPD (intermittierende PD, s. o.) zählt zur Zentrumdialyse. Die Wahl des Verfahrens hängt unter anderem von den Transporteigenschaften des Peritoneums (s. u.) und der Grunderkrankung des Patienten ab.

Bei der PD und der HD handelt es sich um gleichwertige Dialyseverfahren. Wissenschaftliche Daten aus den USA und Europa zeigen für PD-Patienten ein besseres Überleben in den ersten 3 Jahren und ein ähnliches Langzeit-Überleben wie bei HD-Patienten. Trotzdem kommt in Deutschland die PD bei nur 5–10 % aller Patienten zum Einsatz. Die Lebensqualität von PD-Patienten wird deutlich höher bewertet, denn einerseits können sich PD-Patienten ihre Zeit individueller einteilen, andererseits haben sie eine größere räumliche Flexibilität sowie Unabhängigkeit. Berufstätigkeit, Hobbys, Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr werden deutlich weniger eingeschränkt.

Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine seröse Haut, die die Bauchhöhle auskleidet und große Teile des Darms umhüllt. Es ist ein relativ gut durchblutetes Gewebe, das zum Beispiel auch eine wichtige Funktion in der Immunabwehr des Körpers spielt.

Aufgrund des besonderen Aufbaus kann das Peritoneum ebenfalls als „Filtermembran“ genutzt werden: Hierzu wird dem Patienten ein Schlauch (Katheter) in die Bauchhöhle implantiert. Über diesen Katheter wird eine Dialyselösung in den Bauchraum gefüllt und dort über mehrere Stunden (z. B. bei CAPD) oder für 20–30 Minuten (z. B. IPD) belassen. Die kleinmolekularen Substanzen können nun aus dem Blut über die Kapillargefäße des Bauchfells in die Dialyselösung übertreten, da ein Konzentrationsgefälle herrscht. Wenn dem Körper auf diesem Wege auch Flüssigkeit (Wasser) entzogen werden soll, muss die Dialyselösung einen höheren Gehalt an löslichen Substanzen aufweisen als das Blut. Hierzu wird sie mit Traubenzucker, Dextrinen oder anderen Substanzen (experimentell) angereichert. Die Dialyselösung muss nach einer bestimmten Zeit (in der Regel etwa vier bis sechs Stunden bei CAPD) abgelassen und durch eine frische ersetzt werden. Im Gegensatz zur künstlichen Membran bei der Blutdialyse ist das Peritoneum auch für Eiweiße recht durchlässig, wodurch es zu einem relevanten Eiweißverlust kommt. Vorteile dieses Verfahrens sind: das längere Aufrechterhalten der Restnierenfunktion, die insgesamt selteneren Komplikationen des Dialysezugangs und die Schonung des Kreislaufs, die auch bei sehr alten und herzkranken Menschen eine Nierenersatztherapie ermöglicht. Eine mögliche Komplikation ist die sklerosierende Peritonitis, auch als abdominelles Cocoon-Syndrom bezeichnet. Ein weiterer möglicher Vorteil ist die weitgehende Unabhängigkeit der Patienten von einem Dialysezentrum: Bei Eignung kann man die Dialyse zu Hause durchführen, auch Urlaubsreisen sind unkomplizierter möglich, da die Materialien direkt an den Urlaubsort geliefert werden und die Terminabsprachen mit einem Urlaubsdialysezentrum entfallen. Ein Nachteil der Peritonealdialyse ist die Gefahr, dass die Bauchhöhle bei einem möglichen Kontakt mit der Umgebung mit pathogenen Keimen mit der Folge einer Bauchfellentzündung infiziert wird. Im Gegensatz zu Bauchfellentzündungen anderer Ursache, die eine schwere und oft tödliche Erkrankung darstellen, ist die CAPD-assoziierte Peritonitis jedoch einfach therapierbar, kann oft sogar ambulant behandelt werden und hat nur eine geringe Sterblichkeit. Hierzu wird ein Antibiotikum direkt mit der Dialyselösung in die Bauchhöhle gegeben. Dennoch führen wiederholte Bauchfellentzündungen zu einer Verschlechterung der Effektivität der Bauchfelldialyse. Die Patienten müssen daher beim Wechseln der Lösungen sehr sorgfältig arbeiten. Moderne Kathetersysteme ermöglichen die Spitze und das Innere des Katheters steril zu halten. Limitiert ist das Verfahren wegen seiner vergleichsweise geringeren Effektivität durch das Körpergewicht und die Nierenrestfunktion – ist die Körpermasse größer und die Nierenrestfunktion gering, eignet sich die PD weniger. Im Laufe der Anwendung insbesondere stärkerer glukosehaltiger Dialyselösungen über mehrere Jahre hinweg kommt es bei manchen Patienten zur Veränderung des Bauchfells, die bei gleicher Glukosekonzentration eine abnehmende oder sogar negative Filtrationsleistung zur Folge hat. Dann müssen zur Vermeidung von Ödembildung und Bluthochdruck die Konzentration von Glukose in der Dialyselösung erhöht und die Verweilzeit der Lösung im Bauchraum verringert werden. Aufgrund der Veränderungen des Peritoneums, die in einem sehr variablen Zeitraum in den allermeisten Fällen irgendwann zu einem sogenannten Ultrafiltrationsversagen und damit nicht ausreichender Entgiftung und Entwässerung führen, ist die Peritonealdialyse immer ein Verfahren auf Zeit. Gute Erfahrungen macht man mit der Peritonealdialyse als „bridge to transplant“ bei jüngeren Menschen. Die laufende Glukoseaufnahme aus der Dialyselösung und auch der kontinuierliche Eiweißverlust kann auch zur Entwicklung oder Verschlechterung eines Diabetes mellitus führen. Trotzdem konnte in Studien gezeigt werden, dass insbesondere Diabetiker in den ersten Jahren der Dialysepflicht von der Peritonealdialyse profitieren.

Automatisierte Peritonealdialyse (APD)

Die automatisierte Peritonealdialyse ist ein Heimtherapie-Verfahren, das zumeist während der Nacht durchgeführt wird, und bei dem der Beutelwechsel durch eine Maschine automatisch erfolgt.

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

Im Gegensatz zur APD wird beim Blutreinigungsverfahren der CAPD der Beutelwechsel durch den Patienten selbst oder mit Hilfe seiner Familienangehörigen oder von Pflegediensten tagsüber von Hand zuhause (oder auch am Arbeitsplatz) durchgeführt.

Sonderformen der Hämodialyse

Hämofiltration

Das Blutreinigungsverfahren Hämofiltration ist eine reine Ultrafiltration und Ersatz durch Elektrolytlösung. Bei der Hämofiltration (Abfiltrieren von Plasmawasser mit Substitution) wird dem Blut Flüssigkeit entzogen, ohne dass eine Spüllösung (Dialysat) verwendet wird. Aufgrund eines über eine Pumpe angelegten Druckgradienten (Transmembrandruck) an der Filtermembran wird konvektiv Plasmaflüssigkeit aus dem Blut über die Membran entzogen (Ultrafiltration). Durch diesen transmembranen Fluss werden auch alle filtergängigen Stoffe mitentfernt. Dies ermöglicht eine langsame Entgiftung und bei Bedarf eine schnelle Volumenveränderung im Patientenkörper. Die entzogene Flüssigkeit wird durch eine Elektrolytlösung (Substituat) individuell angepasst ersetzt. Es handelt sich um ein maschinelles Verfahren.

Als Spontanfiltration bezeichnet man ein Verfahren, bei dem der Blutfluss spontan von Arterie zu Vene erfolgt, durch den Eigendruck einer Schlagader des Patientenkreislaufs (ohne Pumpe) Plasmaflüssigkeit abgepresst und durch eine Elektrolytlösung ersetzt wird: Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration (CAVH). Diese, 1977 von Fritz Schelers Mitarbeiter Peter Kramer in Göttingen entwickelte, wenig effektive und vom Blutdruck abhängige Methode wurde bald durch die pumpengetriebene kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) abgelöst, die ihrerseits durch die Kombination mit Dialyse zur kontinuierlichen venovenösen Hämodiafiltration erweitert worden ist (CVVHDF). Diese Verfahren werden auf Intensivstationen zur Behandlung von Patienten mit akutem Nierenversagen eingesetzt.

Im Prinzip ähnlich wie CAVH und CVVH sind die Verfahren kontinuierliche arteriovenöse Hämodialyse (CAVHD) und kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD).

Hämodiafiltration

Die Hämodiafiltration bezeichnet ein extrakorporales Verfahren zur Blutreinigung, bei dem die Hämodialyse und die Hämofiltration in Kombination angewendet werden. Dieses Verfahren kommt insbesondere bei chronischer Niereninsuffizienz zur Anwendung und ermöglicht sowohl die Entfernung von nieder- als auch von mittelmolekularen Substanzen bei kontrolliertem Ersatz des Ultrafiltrats durch physiologische Elektrolytlösung (Diluat). Die Ersatzlösung wird entweder dem Blut vor oder nach dem Dialysator zugegeben und im Dialysator wieder entfernt (Ultrafiltration). Dadurch kann ein höherer transmembraner Fluss erzeugt werden, der zur effektiveren Entfernung der Giftstoffe führt.

Siehe auch: Diafiltration

Hämoperfusion

Die Hämoperfusion ist kein Nierenersatzverfahren, sondern ein Blutreinigungsverfahren bei akuten Vergiftungen und wird nur von besonders dafür eingerichteten Kliniken durchgeführt. Dabei wird das Blut durch Adsorbenzien (z. B. Aktivkohle oder Austauscherharze) gepumpt, dadurch können einige fettlösliche oder proteingebundene Stoffe (z. B. bestimmte überdosierte Medikamente, organische Lösungsmittel, Insektizide, Pilzgifte) aus dem Blut entfernt werden. Das Verfahren ist nur für eine vergleichsweise geringe Zahl von Substanzen etabliert.

Beginn einer Dialysetherapie (Blutwäsche)

Kinderdialysestation der Berliner Charité, 1977

Die Entscheidung, ob und wann eine Dialysebehandlung oder Hämofiltration bei Patienten mit Nierenversagen notwendig wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab, welche akuter oder chronischer Natur sein können.

• Akute Indikationen für den Beginn einer Dialysebehandlung:

1. Akutes Nierenversagen, z. B. während einer Sepsis („Blutvergiftung“), nach einem Trauma (Unfall) oder nach großen operativen Eingriffen
2. Hyperkaliämie
3. Metabolische Azidose
4. Überwässerung (manifestiert sich meistens als Lungenödem mit Atemnot)
5. Urämische Serositis, wie Perikarditis, und urämische Enzephalopathie
6. Akute Vergiftungen mit dialysierbaren Substanzen, wie zum Beispiel Lithium oder Acetylsalicylsäure

• Chronische Ursachen für den Beginn einer Dialysebehandlung:

1. Symptomatisches Nierenversagen
2. Niedrige Glomeruläre Filtrationsrate (GFR), meistens bei einer GFR, die niedriger als 10–15 ml/min/1,73 m² ist
3. Anders nicht beherrschbare Hyperphosphatämie oder Urämie (Harnstoff-N größer als ca. 100 mg/dl)

Eine Dialyse ist dann indiziert, wenn sie mit Diät oder Medikamenten nicht vermieden werden kann. Oft kann so der Plasmaspiegel der schädlichen harnpflichtigen Substanzen reduziert werden.

Lebenserwartung nach Ablehnung einer Dialyse

In einer Übersichtsarbeit von 2022 wurden Überlebenszeit und Lebensqualität von Patienten untersucht, die nach Erreichen des Endstadiums ihrer Niereninsuffizienz eine Dialysebehandlung abgelehnt hatten. Ausgewertet wurden 41 Verlaufsstudien (Kohortenstudien) mit insgesamt 5.102 Patienten, die sich aktiv gegen den Beginn einer Dialyse entschieden hatten. Das durchschnittliche Alter der Patienten bei ihrer Entscheidung betrug je nach Studie 60 – 87 Jahre. Die durchschnittliche geschätzte Filtrationsleistung (eGFR) der Nieren zum Zeitpunkt der Entscheidung betrug je nach Studie 7 – 19 ml/min pro 1,73 m².

Die mittleren Werte (Mediane) der Überlebenszeit je Studie betrugen:

• alle 41 Studien: 1 – 41 Monate
• Studien aus Kontinentaleuropa (11 Studien, 1.021 Patienten): 6 – 37 Monate
• Studien aus Asien (7 Studien, 1.147 Patienten): 7 – 41 Monate
• Alter 70–79 Jahre (9 Studien, 607 Patienten): 7 – 41 Monate
• Alter 80+ (25 Studien, 3.186 Patienten): 1 – 37 Monate

Die Überlebenszeiten der jeweils am längsten überlebenden Patienten der drei Studien mit den höchsten mittleren Werten betrugen 82, 79 und 75 Monate.

Im Laufe der Beobachtungszeiten von 8 bis 24 Monaten verbesserte sich der psychische Zustand der Patienten. Ihr körperliche Zustand und ihre Lebensqualität blieben stabil, bis auf die Endphase des Lebens.

Die Autoren der Übersichtsarbeit kamen abschließend zu folgender Bewertung. Die Ergebnisse würden die weitverbreitete Fehleinschätzung infrage stellen, nach der die Alternative zur Dialyse lediglich Nichtversorgung und Tod seien.

In einer systematischen Übersichtsarbeit von 2021 wurden 25 Studien ausgewertet, die Überlebenszeit und Lebensqualität verglichen zwischen Patienten mit und ohne Dialyse. Generell war die Überlebenszeit bei Dialysebehandlung länger. Ab einem Alter von 80 Jahren und allgemein bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen war ein Überlebensvorteil durch Dialyse nicht mehr eindeutig. Bezüglich der Lebensqualität gab es jedoch einen Trend, dass Behandlungen ohne Dialyse von Vorteil waren.

Siehe auch

• Knopflochpunktion
• KfH-Dialysemuseum Fürth
• Plasmapherese

Literatur

• Hans Eduard Franz, Walter H. Hörl (Hrsg.): Blutreinigungsverfahren. 5. Auflage. Georg-Thieme-Verlag, Stuttgart / New York 1997, ISBN 3-13-497705-2, 586 Seiten.
• Zeitschrift Hämodialyse. Mitteilungsblatt der Interessengemeinschaft der Dialysepatienten Saar e. V. Band 1, 1973/1974 – Band 3, 1975, ZDB-ID 224632-6, fortgesetzt als: Der Dialysepatient. Offizielles Organ des Bundesverbandes Niere e. V. Band 1, 1976 – 32, 2007, ISSN 0724-0252, fortgesetzt als: Der Nierenpatient. Offizielles Organ des Bundesverbandes Niere e. V. Band 33, 2008 – lfd., ISSN 1865-8822.
• Zeitschrift Diatra (Kunstwort aus „Dialyse“ und „Transplantation“).
• H. Bach: Die Entwicklung der künstlichen Nieren aus Hydrodiffusion und Hämodialyse. In: Jost Benedum (Hrsg.): Arbeiten zur Geschichte der Medizin in Gießen. Gießen 1983, Band 7.
• Gerd Breuch, Willi Servos: Dialyse für Einsteiger. Elsevier, Urban und Fischer, München u. a. 2007, ISBN 978-3-437-27790-0.
• Günther Schönweiß: Dialysefibel 2. Plädoyer für die individuelle Dialyse. 2., völlig neubearbeitete und erweiterte Auflage. abakiss, Bad Kissingen 1996, ISBN 3-931916-01-4.
• Jost Benedum: Georg Haas (1886–1971): Pionier der Hämodialyse. In: Medizinhistorisches Journal. Band 14, 1979, S. 196–217.
• Kidney International. Supplement 2008 Apr; Dialysis outcomes in Colombia (DOC) study: a comparison of patient survival on peritoneal dialysis vs hemodialysis in Colombia. Sanabria M1 et al.
• P. Cotovoio et al.: Better Outcomes of Peritoneal Dialysis in Diabetic Patients in spite of Risk of Loss of Autonomy for Home Dialysis. In: Perit Dial Int., 2014 Jan 2. .
• Steffen Geberth, Rainer Nowack: Praxis der Dialyse. 2. Auflage. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2014, ISBN 978-3-642-41207-3 (Print); ISBN 978-3-642-41208-0 (E-Book).
• Amitava Majumder, Anne Paschen: Ärztliche Arbeitstechniken. In: Jörg Braun, Roland Preuss (Hrsg.): Klinikleitfaden Intensivmedizin. 9. Auflage. Elsevier, München 2016, ISBN 978-3-437-23763-8, S. 29–93, hier: S. 60–66 (Dialyse).

Weblinks

Commons: Dialysis – Sammlung von Bildern, Videos und Audiodateien

Wiktionary: Dialyse – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen

• Bundesverband Niere e. V. Selbsthilfedachverband. Abgerufen am 31. Januar 2009. 
• Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e. V. Abgerufen am 31. Januar 2009. 
• Der Blutfluß an der Dialysemaschine (Video). Abgerufen am 31. Januar 2009. 
• Jörg Vienken: Von Genies und Erfindern. Die Anfänge der Dialysetechnik. (PDF; 18 MB)

Einzelnachweise

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