- Ja silloin singahti! Sanasinko
Wordbazooka
 
 OhjeOhje   HakuHaku   KäyttäjälistaKäyttäjälista   KäyttäjäryhmätKäyttäjäryhmät   RekisteröidyRekisteröidy 
 Omat asetuksetOmat asetukset   Kirjaudu sisään tarkistaaksesi yksityiset viestitKirjaudu sisään tarkistaaksesi yksityiset viestit   Kirjaudu sisäänKirjaudu sisään 
Muuta tekstin kokoa: Suurenna - Pienennä - Palauta oletuskoko
Uskonkirkko | Church of FaithUskonkirkko | Church of Faith

Nuoren naisen kuolema: sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei tutkittu. The young woman's death: fungal infections as the possible cause of the disease were not examined

 
Lähetä uusi viesti   Vastaa viestiin    Sanasinko Foorumin päävalikko -> Lääketiede
Näytä edellinen aihe :: Näytä seuraava aihe  
Kirjoittaja Viesti
Admin
ylläpitäjä


Liittynyt: 31 Tam 2007
Viestejä: 10331

Linkki viestiinViesti 11238  Ma 05 Tam 2015, 21:25 (GMT+2)  Aihe: Nuoren naisen kuolema: sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei tutkittu. The young woman's death: fungal infections as the possible cause of the disease were not examined Vastaa lainaamalla viestiä

Lainaus:
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim
2000;116(22):2525-2532
Marjaana Luisto ja Anders Paetau
Kliinis-patologiset kokousselostukset

Nuoren naisen kuolemaan johtanut kuumeilu, kouristelu ja tajuttomuus

Potilas oli 32-vuotias aiemmin terve nainen, diplomi-insinööri, joka ei tiettävästi käyttänyt lääkkeitä ja jolla ei ollut kotieläimiä. Hän oli käynyt edellisenä kesänä Ahvenanmaalla ja pari kuukautta aikaisemmin Düsseldorfissa. Tropiikissa hän ei ollut käynyt pariin vuoteen. Irakilainen ystävä oli käynyt häntä tervehtimässä.

Joulukuun 1998 puolivälistä lähtien potilaalla oli ollut respiratorisia oireita ja kuumetta korkeimmillaan 38.5 °CC. Hän hakeutui 18.12.1998 terveyskeskuksen kautta sairaalaan. Nenän sivuonteloiden ja thoraxin röntgenkuvat todettiin normaaleiksi. CRP-pitoisuus oli 5 mg/l ja veren leukosyyttimäärä 2.0 × 109. Sauvatumaisten osuus oli 33 %, lymfosyyttien 21 % ja myelosyyttien ja metamyelosyyttien 1 %. Potilas pääsi kotiin, ja diagnooseiksi merkittiin leukopenia ja infectio virosa suspecta.

Potilas tuli 20.12. uudelleen sairaalaan tätinsä saattamana. Lämpöä oli edelleen 38 °CC, ja potilas oli syönyt huonosti ja valittanut huimausta. Tutkimuksen yhteydessä potilaan käytös todettiin oudoksi: hän oli sulkeutunut, ei puhunut ja vastusteli tutkimuksia. Vatsan ja pohkeiden palpaatiossa ja keuhkojen auskultaatiossa ei todettu poikkeavaa eikä staasipapillia havaittu. Selkäydinnestenäyte saatiin sedaation jälkeen. Likvori oli väritöntä ja kirkasta, ja siinä oli leukosyyttejä 7 × 106/l, erytrosyyttejä 3 × 106/l ja glukoosia 3.5 mmol/l. Ksantokromiaa ei todettu. CRP-pitoisuus, leukosyytti- ja trombosyyttimäärä, hemoglobiini-, glukoosi-, natrium-, kalium-, ja kreatiniinipitoisuus sekä ALAT-, ASAT-, kreatiinikinaasi- ja glutamyylitransferaasiarvot olivat normaalit.

Psykiatrin konsultointia harkittiin, mutta koska aiempi psykiatrinen anamneesi puuttui, potilas päädyttiin lähettämään yliopistolliseen keskussairaalaan enkefaliittiepäilyn perusteella. Siellä samana iltana potilaan todettiin makaavan silmät kiinni, eikä häneen saatu katsekontaktia. Hän reagoi kuitenkin mielekkäästi kipuun. Vasemman alaraajan lihastonus oli voimistunut, jänneheijasteet olivat klooniset, ja pohkeen sivussa esiintyi lihasnykäyksiä. Babinskin heijaste oli negatiivinen molemmin puolin. Mustuaiset olivat symmetriset ja silmät liikkuivat konjugoituneesti.

Aivojen tietokonetomografian (TT) tulos oli normaali. Verikokeissa todettiin nyt anemiaa (hemoglobiinipitoisuus 107 g/l) ja tromboplastiiniaika oli spontaanisti pidentynyt (P-TT-SPA 48 %). Potilaalle aloitettiin suonensisäinen asikloviirihoito herpesenkefaliittiepäilyn perusteella. Osastolle siirrettäessä hänelle ilmaantui kouristuskohtaus, ja myöhemmin niitä esiintyi toistuvasti siten, että kouristelu painottui vasemman puolen raajoihin. Kohtausten hoidoksi annettiin diatsepaamia ja sen jälkeen fenytoiinikyllästyshoito.

Seuraavana päivänä EEG:ssä todettiin kohtalainen yleishäiriö sekä oikealla frontotemporaalialueella teräviä aaltoja ja kulmikkaita periodisia komplekseja. Löydöksen katsottiin sopivan esimerkiksi herpesenkefaliittiin. Aivojen magneettikuvauksessa (MK) ei todettu poikkeavaa. Iltapäivällä potilaan vasemman puolen raajoissa esiintyi lisääntyvää nykinää ja hän sai voimakkaan kouristuskohtauksen, johon liittyi hengityksenpysähdys. Potilas intuboitiin ja aloitettiin propofolianestesia ja hänet siirrettiin teho-osastolle. Siellä potilasta hoidettiin anestesiassa ja EEG-monitoroinnissa lähes kolme viikkoa kuolemaan asti.

Propofolisedaatiosta huolimatta potilaalla esiintyi kouristelua, ja 23.12. siirryttiin tiopentaalianestesiaan, jonka aikana ilmaantui hypotensio. Sen hoidoksi annettiin dopamiinia, noradrenaliinia ja adrenaliinia. Limaisuuden vuoksi konsultoitiin korvalääkäriä, joka suoritti poskiontelopunktiot. Tutkimuksessa ei ilmennyt diagnostisia löydöksiä.

Anestesian purkuyrityksen yhteydessä 25.12. ilmaantui grand mal -kohtaus, jonka aikana esiintyi hapensaantiongelmia ja heräsi epäily aspiraatiopneumoniasta. Suoritettiin bronkoskopia, jonka yhteydessä otettiin viljelynäytteitä. Seuraavana päivänä ilmeni yhä enemmän ongelmia verenpaineen laskun ja turvotusten vuoksi. Hemoglobiini- ja albumiinipitoisuus sekä trombosyyttimäärä pienenivät. Kouristusten hoitamiseksi siirryttiin midatsolaamianestesiaan ja aloitettiin rektaalinen karbamatsepiinilääkitys. Tällä ei ollut tehoa kouristeluun, ja siirryttiin suonensisäiseen valproaattihoitoon. Kouristelun hoidoksi kokeiltiin myös pirasetaamia ilman vastetta. Ajoittain potilas pidettiin lihasrelaksaatiossa kouristelun hillitsemiseksi.

Vuoden vaihteen edellä potilaalle kehittyi monielinvaurion kuva ja anurian vuoksi aloitettiin hemodialyysit. Maksavaurion merkkeinä glutamyylitransferaasin aktiivisuus lisääntyi arvoon 1 206 U/l ja laktaattidehydrogenaasiarvo oli 5 037 U/l, ASAT 2 534 U/l, ALAT 599 U/l, AFOS 817 IU/l ja bilirubiinipitoisuus 33 µmol/l. P-TT-SPA oli spontaanisti pienentynyt 44 %:iin (INR 1.6), mutta ammoniakkipitoisuus oli normaali. Rabdomyolyysin merkkinä kreatiinikinaanin aktiivisuus oli 77 000 IU/l. Veren leukosyyttimäärä lisääntyi arvoon 17 × 109/l ja komplementtien 3 ja 4 pitoisuus väheni.

Mikrobilääkehoito aloitettiin siis 21.12. asikloviirilla, ja siihen liitettiin pian keftriaksoni. Lisäksi alettiin antaa doksisykliiniä 22.12. ja metronidatsolia 23.12. Heränneen vaskuliittiepäilyn perusteella potilaalle annettiin 31.12. lähtien neljän päivän jättisteroidihoito ja suuriannoksinen suonensisäinen gammaglobuliinihoito ja hänelle suoritettiin kahdesti plasmafereesi. Näillä hoidoilla ei ollut kliinistä vastetta.

Ylävatsan kaikututkimuksessa todettiin 4.1. 1999 munuaisten parenkyymivaurio. Munuaisvaltimoissa ei ollut diastolista virtausta, mikä viittasi lisääntyneeseen vastukseen suonessa. Myös porttilaskimossa todettiin kohonnut paine. EKG:ssä todettiin septaaliset T-inversiot sekä pidentynyt QT-aika. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin normaali supistuminen ja mitraalivirtauksessa korkea T-aalto; läpissä ei näkynyt merkittävää. Mitraalipurje oli lievästi tuuhea. Perifeerisen veren sivelyvalmisteessa ei todettu merkittävää hemolyysiä, mutta siitä löytyi vakuolisoituneita soluja, jotka edustivat reaktiivisia lymfosyytteja tai monosyytteja.

Kilpirauhaskokeissa todettiin viitteitä sentraalisesta hypotyreoosista ja toisaalta kilpirauhasvasta-aineita: seerumin tyreotropiinipitoisuus oli 0.03 mU/l, vapaan tyroksiinin pitoisuus 5 pmol/l, tyreoglobuliinivasta-aineiden titteri 400 ja tyreoideamikrosomivasta-aineiden titteri 1 600. Potilaan ylävartalolla nähtiin petekioita. Munuaisbiopsiassa 5.1.1999 todettiin tubulusepiteelivaurio mutta ei glomerulonefriittiin, vaskuliittiin tai hemolyyttis-ureemiseen syndroomaan viittaavaa.

Potilaan hemodynamiikka huononi 8.1. ja verikokeissa todettiin bakteeri-infektioon viittaavat muutokset. Antibiooteiksi vaihdettiin keftatsidiimi ja amikasiini. Sitten potilaalle kehittyi trombosytopenia, ilmaantui meleenaa ja vuotoa bronkuksista, ja bronkoskopiassa näkyi lähes nekroottista keuhkokudosta. Todettiin pleuranestettä ja askitesta sekä suoliston lamaantuminen. Seerumin kaliumpitoisuus suureni arvoon 7 mmol/l eikä korjautunut hemodialyysilla. Potilaan iholle kehittyi lautumia, ja hän kuoli 10.1.1999. Myöhemmin veriviljelystä kasvoi Enterococcus faecalis.

Hermoston tutkimuksia suoritettiin runsaasti, ja niiden tulokset esitetään selvyyden vuoksi yhtenäisesti. Potilaan neurologisessa statuksessa ei teho-osastohoidon aikana tapahtunut oleellisia muutoksia: hän oli jatkuvasti sedaatiossa, ja kun sitä yritettiin keventää, hän alkoi kouristella. Tajunnan tasoa ei näin ollen voitu testata.

Yliopistosairaalassa potilaalle suoritettiin kaksi likvoritutkimusta, molemmissa likvori oli väritöntä ja kirkasta ja glukoosipitoisuus oli 5.5 mmol/l. Virusvasta-aineet ("Neuro 1 ja 2") ja herpes simplex -DNA PCR-menetelmällä tutkittuina olivat negatiiviset. 23.12.1998 näytteessä todettiin erytrosyyttejä 9 × 106/l, leukosyyttejä 22 × 106/l, (mononukleaarisia 100 %) ja proteiinipitoisuus oli 778 mg/l ja laktaattipitoisuus 2.50 mmol/l. Bakteerivärjäyksen, tuberkuloosivärjäyksen ja -viljelyn sekä borreliavasta-aineiden ja PCR-menetelmällä suoritetun herpes-zoster-DNA-määrityksen tulokset olivat kaikki negatiivisia. 4.1.1999 likvorissa todettiin erytrosyyttejä 26 × 106/l ja leukosyyttejä 12 × 106/l ja proteiinipitoisuus oli 626 mg/l. Respiratory syncytial -virusvasta-aineiden ja toksoplasma-DNA:n määritystulokset olivat negatiiviset. Varicella-zostervasta-aineissa todettiin vanhaa immuniteettia. Lisäksi saatiin myöhemmin tieto, että 20.12. otetun likvorinäytteen proteiinipitoisuus oli 734 mg/l ja bakteeriviljelytulos negatiivinen.

Serologisissa tutkimuksissa saatiin negatiiviset tulokset seuraavista vasta-aineista: HIV, herpes simplex -viruksen ja toksoplasman IgM, Q-kuumeen aiheuttaja (Coxiella) ja Puumala-virus. Virusvasta-ainetutkimuksessa ("Neuro 1 ja 2") oli tapahtunut serokonversio usean tutkitun virusvasta-aineen osalta 23.12.1998 ja 4.1.1999 otettujen näytteiden välisenä aikana. Tämä tulkittiin immunoglobuliinihoidon aiheuttamaksi muutokseksi. 5.1.1999 todettiin mykoplasman komplementti fiksoivissa vasta-aineissa titterin kasvu 23:sta 40:een, mikä mahdollisesti viittasi tuoreeseen mykoplasmainfektioon. Löydöksen varmistamista entsyymi-immunologisella mittauksella suositeltiin. Vasta-ainetutkimusten mukaan potilas oli aiemmin sairastanut Chlamydia pneumoniae- ja herpes simplex 6 -virusinfektion.

Seerumin ANCA-vasta-ainemäärityksen tulos oli negatiivinen. 28.12.1998 tutkittu seerumin neuronispesifisen enolaasin pitoisuus oli lisääntynyt arvoon 18.7 µg/l (viitealue < 12 µg/l), mikä viittasi aivokudostuhoon.

Teho-osastolla potilaalle suoritettiin seitsemän EEG-tutkimusta eriasteisen anestesian aikana. Kaikkien löydökset olivat vahvasti poikkeavia. Niissä oli todettavissa anestesian aiheuttama purskevaimentuma ja kevyemmän anestesian aikana purkauksia. Aivokuoren toiminta oli vaimentunut ja viimeisissä rekisteröinneissä sitä ei tullut lainkaan esiin. Somatosensorinen herätevaste nervus medianuksesta oli lähes normaali molemmin puolin.

31.12.1998 tehtiin aivojen MK ja magneettiangiografia (MA) sekä laskimosarjat, joiden löydökset arvioitiin normaaleiksi. 8.1.1998 tehtyjen aivojen MK:n ja MA:n lausunnossa mainittiin, että löydös ei sopinut aivorunkoenkefaliittiin. Todettiin diffuusia kortikaalista ja hippokampuksiin painottuvaa ödeemaa, joka sopi sekundaariseksi, purkaustoiminnan jälkitilaksi. Kaulasuonten kaikulöydös oli normaali.

Erityisesti viimeinen aivojen MK-löydös (8.1.1999) on mielestäni hyvin vahvasti poikkeava, niin että varsinkin T2-painotteisissa kuvissa näkyy signaalin voimistumaa harmaan ja mahdollisesti myös valkean aineen alueella erittäin laaja-alaisesti. Pidän epätodennäköisenä, että se aiheutuisi yksinomaan status epilepticuksesta, vaikka tila oli jatkunut poikkeuksellisen pitkään. Kirjallisuudessa on kuvattu MK:ssa esiintyvän varsinkin harmaassa aineessa näkyvää paikallista signaalinvoimistumaa epileptisen fokuksen seudussa (Fazekas ym. 1995, Meierkord ym. 1997). Löydökset eivät kuitenkaan ole niin laaja-alaisia kuin potilaan aivojen magneettikuvassa 8.1.1999. Mielestäni myös aiemmissa aivojen magneettikuvissa on epäiltävissä signaalinvoimistumia. Tämän vuoksi pyydän radiologia arvioimaan mainitut kuvantamislöydökset.

Pohdinta

Potilas oli 32-vuotias nainen, joka oli käytettävissä olevien tietojen mukaan ollut aiemmin varsin terve. Hän sairasti viikon kuumetta ja hengitystieoireita, joihin liittyi leukopenia. Hänelle kehittyi yhden vuorokauden aikana vakava aivohäiriö, jonka ensioireena olivat ilmeisesti huimaus ja ruokahaluttomuus, joiden vuoksi potilas hakeutui sairaalaan. Jo ensimmäisen lääkärintutkimuksen yhteydessä potilaan käytös todettiin poikkeavaksi. Hän oli mahdollisesti puhekyvytön, ja hän oli sekava, mikä ilmeni tutkimusten vastusteluna. Keskussairaalassa illalla potilaaseen ei saatu kontaktia ja hänellä oli todettavissa puolioireita. Vähän myöhemmin hän alkoi kouristella, ja seuraavana päivänä kehittyi status epilepticus, joka ei asianmukaisesta hoidosta ja useista epilepsialääkeyhdistelmistä huolimatta loppunut koko potilaan elinaikana.

Potilas lämpöili ja likvorissa todettiin lievästi lisääntynyt leukosyyttimäärä. Taudinkuva sopi varsin selvästi enkefaliittiin, jota diagnoosia tuki myös seuraavana päivänä saatu EEG-löydös. Enkefaliitin erotusdiagnostiikassa huomioitavat sairaudet ilmenevät taulukosta A. Alkuvaiheen normaalit aivojen kuvantamislöydökset sulkevat pois aivoverenvuodon, -infarktin, ja -kasvaimen ja -absessin sekä likvorinkiertohäiriön. Myöhemmässä vaiheessa tutkittiin myös MK-laskimosarjat, joilla voitiin sulkea pois sinustromboosin mahdollisuus. Potilaalla todettiin myöhemmin maksavaurioon viittaavat laboratoriolöydökset, mutta aivo-oireisto oli kehittynyt selvästi aikaisemmin eikä voinut olla maksavaurion seurausta. Kouristelun yhteydessä mainitaan hengityksenpysähdys ja elvytys, mutta ei ole myöskään todennäköistä, että potilaalla olisi ollut taudinkulun kannalta merkitsevä anoksinen aivovaurio.

Taulukko A. Enkefaliitin erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia.

Aivotrauma Aivoverenvuoto Aivoinfarkti Aivoabsessi Aivokasvain Sinustromboosi Likvorikierron häiriö Wernicken enkefalopatia Deliriumin tremens Metaboliset enkefalopatiat Anoksinen aivovaurio

Potilaan välitön kuolinsyy oli sepsis, jonka aiheuttajaksi osoittautui veriviljelyn perusteella Enterococcus faecalis. Sepsiksen kehittymistä oli edeltänyt monielinvaurio: dialyysihoitoa vaativa munuaisten toiminnan loppuminen, maksavaurio, suolistolama, vuototaipumus, keuhkoinfektio sekä nesteen kerääntyminen pleura- ja peritoneaalionteloon. Varsinainen diagnostinen ongelma on siis fataalin enkefaliitin aiheuttaja ja toisena ongelmana se, oliko sama tekijä myös monielinvaurion syynä vai kehittyikö se vakavan infektion ja kolme viikkoa kestäneen tehohoidon komplikaationa.

Enkefaliitin potentiaalisia aiheuttajia tunnetaan noin 100, ja käytännössä enkefaliitin etiologia voidaan varmistaa noin 50 %:ssa tapauksia (Bale 1996). Lähes kaikki enkefaliitteja aiheuttavat agenssit saattavat joskus aiheuttaa kuolemaan johtavan sairauden, mutta nopeasti paheneva taudinkuva ja suuri kuolleisuus ovat tyypillisiä enkefaliiteille, joiden aiheuttajat ilmenevät taulukossa B. Yleisin fataalin enkefaliitin aiheuttaja herpes simplex on epätodennäköinen, koska sekä seerumin että likvorin vasta-ainemääritykset ja likvorin PCR-tutkimus antoivat toistetusti negatiiviset tulokset. Herpes simplexin aiheuttamaan enkefaliittiin liittyy vakavissa tapauksissa yleensä melko tyypillinen kuvantamislöydös, toisen tai molempien ohimolohkojen alueella oleva vaurio, joka tulee esiin sekä TT- että MK-tutkimuksessa, mutta tällaista potilaalle ei kehittynyt (Launes 1998). EEG-lausunnossa mainitaan löydöksen sopivan mm. herpesenkefaliittiin, mutta EEG-löydös ei ole spesifinen enkefaliitin aiheuttajan suhteen. MK-lausunnot olivat harhaanjohtavia.

Taulukko B. Fataalin akuutin enkefaliitin tavallisimmat syyt.

Herpes simplex -virus Immunologiset enkefaliitit akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM) akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti (AHLE) Mykoplasma (+ immunologinen enkefaliitti) Epstein-Barrin virus Malaria Rabies Toksoplasma HIV (+ muu agenssi)

Immunoglobuliinihoito vaikeutti potilaan immunologista diagnostiikkaa, koska serologiset löydökset tulivat sen vuoksi epäluotettaviksi. Ainoa mahdollisesti positiivinen vasta-ainelöydös oli seerumin suureneva mykoplasmatitteri. Laboratorio ei asettanut sen luotettavuutta kyseenalaiseksi, mutta mahdollisesti tähänkin löydökseen vaikutti potilaan saama immunoglobuliinihoito. Tarkistustutkimusta ei voitu tehdä, koska potilas menehtyi. Leimallista tilanteelle oli erittäin nopea taudinkulku sekä se, että potilas oli aiemmin tiettävästi täysin terve, joten hänellä ei todennäköisesti ollut mitään altistavaa immunologista häiriötä, eikä myöskään HIV-vasta-aineita todettu. Hän ei ollut altistunut trooppisille infektioille. Näin ollen esimerkiksi parasiitti- ja sieni-infektiot ovat epätodennäköisiä mutta eivät täysin mahdottomia; niiden osoittamiseksi tarvittavia tutkimuksia ei ollut tehty.

Immunologiset enkefaliitit ovat usein fataaleja. Niiden taustalla on infektoivan agenssin tai rokotuksen käynnistämä valkeaan aineeseen, lähinnä oligodendrosyytteihin, kohdistuva reaktio, ja kyseessä on mahdollisesti saman prosessin kaksi eri vaikeusastetta. Akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti (ADEM) on näistä lievempi (kuolleisuus noin 30 %) ja kulultaan hitaampi. Akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti (AHLE, Hurstin tauti) on nopeasti kehittyvä ja usein fataali (kuolleisuus noin 70 %). Jälkimmäisen käynnistää useimmin mykoplasmainfektio. Muita mahdollisia syitä ovat rokotteet, septinen sokki, virukset ja bakteerit. AHLE aiheuttaa myös tubulus- ja glomerulusvaurioita, tromboottista trombosytopeenista purppuraa, petekioita, ja komplementti 3:n pitoisuuden pienenemistä. Aivojen kuvantamistutkimuksissa TT-löydös on melko normaali, mutta MK:ssa on todettavissa laajoja valkeaan aineeseen painottuvia vaurioita (Vartanian ja de la Monte 1999). Voimaperäinen immunologinen hoito (esim. jättikortisoni + immunoglobuliini + plasmafereesi + syklofosfamidi) on varhaisessa vaiheessa aloitettuna ollut tuloksellinen yksittäisissä tapauksissa (Markus ym. 1997). Tämä potilas sai immunologista hoitoa 11 päivää aivo-oireiden kehittymisen jälkeen tuloksetta.

Potilaalta otettiin näytteitä paitsi verestä, virtsasta ja likvorista myös poskiontelopunktioiden ja bronkoskopian yhteydessä, ja hänelle tehtiin munuaisbiopsia, josta tutkittiin myös histologia. Näissä ei tullut esiin taudinaiheuttajaa, joka selittäisi sekä yleisoireet että aivo-oireet. Merkille pantavaa oli myös, että antiviraalinen ja varsin laajakirjoinen antibioottihoito olivat ilmeisen tehottomia; antimykoottista hoitoa potilas ei saanut. Hoitojen tehottomuus ei sulje pois sitä mahdollisuutta, että aivosairauden aiheuttaja olisi periaatteessa ollut hoidoille herkkä, jos aivotuho oli jo ehtinyt tapahtua ennen antimikrobisen tehon saavuttamista tai jos mukana oli jo käynnistynyt immunologinen prosessi, lähinnä AHLE.

Diagnoosiehdotus ja sen perustelu: Kyseessä oli nuoren, aiemmin terveen henkilön erittäin raju hoitoihin reagoimaton sairaus, ilmeinen enkefaliitti, johon liittyi vaikea monielinvaurio. Herpes simplex -virus on epätodennäköinen sairauden aiheuttajana, ja ainoa, joskin epävarma serologinen löydös oli suureneva mykoplasmatitteri. Ensisijainen diagnoosiehdotukseni on akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti (AHLE), aiheuttaja mykoplasma ja toisena akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti, aiheuttaja tuntematon. Näihin ei täysin sovi se, että MK-tutkimuksessa muutosta esiintyi huomattavasti harmaan aineen alueella, ja AHLE:n yhteydessä ei yleensä mainita esiintyvän maksavauriota. Sen vuoksi on kolmantena vaihtoehtona enkefaliitti, jonka aiheuttaja on tuntematon.

Keskustelu

Markku Kaste: Kiitän tapauksen hyvästä esittelystä, se antanee aihetta keskustelulle.

Kimmo Kontula: Mainitsit potilaan kärsineen hypotyreoosista. Pienet tyreotropiini- ja tyroksiiniarvot viittaavat pikemmin kuitenkin sekundaariseen hypotyreoosiin eikä kilpirauhasperäiseen. Sen syynä täytyy olla hypotalamus-hypofyysivaurio. Millaiset olivat potilaan kortisoliarvot hoidon ensi vaiheissa?

Marjaana Luisto: Kortisoliarvot olivat normaalin rajoissa. Tulee kuitenkin muistaa, että potilas sai suuria annoksia kortikoideja laskimoon.

Auli Verkkoniemi: Potilaan C4-arvot olivat pieniä, tämä voi viitata immunokompleksitauteihin. Oliko systeeminen vaskuliitti kyetty sulkemaan pois?

Marjaana Luisto: Tautia ei pidetty vaskuliittina.

Ville Valtonen: Analyysi oli hyvä. Tässä yhteydessä on hyvä tiedostaa, että enkefaliittien historiallinen histopatologiaan ja morfologiaan perustuva luokittelu on lähivuosina muuttumassa. Enkefaliitteja aiheuttavia viruksia löytyy yhä enemmän, erityisesti virus-PCR-diagnostiikka on mullistanut enkefaliittidiagnostiikan.

Hannu Somer: Käyttikö potilas lääkkeitä, esimerkiksi asetyylisalisyylihappoa. Sehän voi yhdessä virusinfektion kanssa aiheuttaa Reyen oireyhtymän, jota taudinkuva jossain määrin muistuttaa. Sitä tavataan pääosin lapsilla, mutta myös aikuisilla on kuvattu muutamia tapauksia.

Marjaana Luisto: Potilaan aikaisemmista sairauksista tai lääkityksestä ei ole tietoa. Hän oli ollut terve.

Tapani Salmi: EEG:ssä todettiin yleismuutoksia, ei selvää paikallista pesäkettä. Somatosensorisen herätepotentiaalin perusteella talamokortikaaliset radat toimivat, joten valkea aine ei ollut pahasti affisioitunut, ja potilaalla esiintyi myös kortikaalista aktiivisuutta.

Jorma Palo: Kysyisin radiologilta, ovatko magneettikuvissa näkyvät muutokset tyypillisiä leukoenkefalopatioille. Leukoenkafalopatiahan tarkoittaa nimenomaan valkean aiheen sairautta.

Hannu Suoranta: Pikemminkin päinvastoin, syvä valkea aine on suhteellisesti katsoen säästynyt. Muutoksia esiintyy pääasiassa kortikaalisilla vedenjakaja-alueilla mutta myös syvällä temporaalialueella.

Markku Kaste: Likvorilöydökset tuovat mieleen muistisäännön: tubi–tatti–tuumori. Miten nämä vaihtoehdot voisivat selittää taudinkulun?

Marjaana Luisto: Sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei ollut tutkittu. Sienille altistavaa perussairautta potilaalla ei myöskään ollut. Tuberkuloositestien tulokset olivat negatiivisia.

Anders Paetau: Yleisobduktion suoritti kollega Kaisa Salmenkivi. Makroskooppisesti todettiin perifeeriset keuhkoemboliat ja -infarktit, maksassa näkyi kongestioita ja sappistaasia, ja munuaiset olivat kirjavan verekkäät. Mikroskooppisesti kaikissa elinnäytteissä todettiin runsaasti suonihakuista karkearakenteista sienirihmaa, myös keuhkoemboliamateriaalissa. Munuaisnäytteissä havaittiin tubulusvaurio sekä immunohistokemiallisesti myoglobiinipositiivisia "tubulusproppuja", jotka sopivat rabdomyolyysiin. Luuydin oli lievästi hyperplastinen ja neutropeeninen, ja siinä oli runsaasti fagosyyttisia soluja (kuva 4), ja myös hematosytoosia.

Neuropatologisessa tutkimuksessa aivoissa todettiin sentraalialueella pinnassa turvonneet ja verekkäät poimut. Leikkauspinnoilla näkyi vastaavaa kuorikerrospainotteista värimuutosta ja vasemman putamenin alueella tuore verenpurkauma. Myös aivojen syvissä osissa oli todettavissa verekkään nekroottisia muutoksia. Histologisesti todettiin erittäin runsaasti samanlaista suonihakuista sienirihmaa (kuva 5) kuin muissa elinnäytteissä. Sieni tulkittiin ensin aspergillukseksi, mutta serobakteriologian osaston ilmoituksen jälkeen (dosentti Ilkka Seppälä ilmoitti, että potilaan verinäytteissä ei ollut aspergillusvasta-aineita) konsultoitiin edelleen dosentti Malcolm Richardsonia sienimorfologian suhteen. Kyseessä oli kookas karkearakenteinen, varsin väliseinätön rihmasieni, joka sopi hyvin Mucor-lajiksi.

Tapaus pyrittiin sen jälkeen selvittämään perusteellisemmin. Tähän työhön osallistuivat mm. infektiolääkärit Elina Kolho ja Mikko Seppänen sekä edellä mainitut serobakteriologisen osaston kollegat. Sienisepsiksen mahdollisia taustatekijöitä selvitettäessä paljastui, että potilaalla oli alkuvaiheessa lievä ohimenevä neutropenia. Lisäksi verinäytteiden immunoelektroforeesissa paljastui lievä IgG2-luokan hypogammaglobulinemia. Infektiolääkäreiden näkemyksen mukaan kumpikaan näistä tekijöistä ei riitä selittämään merkittävää immunosuppressiota ajatellen sienisepsistä. Obduktiossa paljastui luuydinnäytteissä hemofagosytoosi, joka ilmeisesti oli sekundaarinen. Potilaalla ei ollut tiedossa tai todettavissa mitään lymfoomaan viittaavaa, eikä aikaisempia hemofagosytoosia aiheuttavia virusinfektioita. Disseminoitunut mukormykoosi ei ole yleensä sekundaarisen sairaalainfektion aiheuttajana.

Näin ollen joudumme toteamaan, että kyseessä on harvinainen, ilmeisesti primaari disseminoitunut mukormykoosisepsistapaus.

Obduktiodiagnoosi: mucormycosis disseminata.

Markku Kaste: Olisiko ollut mahdollista päästä diagnoosiin potilaan elämän aikana ja olisiko hoidolla ollut vaikutusta lopputulokseen?

Anders Paetau: Mikäli olisi tehty aivobiopsia ja siihen olisi osunut sienirihmoja, elinaikainen diagnoosi olisi voinut onnistua. Jälkikäteenkin katsotuissa munuaisbiopsianäytteissä ei ollut todettavissa sienirihmoja.

Ville Valtonen: Mukormykoosi perusterveellä ihmisellä on äärimmäinen harvinaisuus. Se liittyy yleensä immunosuppressioon elinsiirroissa ja HIV-infektiossa, diabetekseen tai kallotraumaan. Kliininen epäily aiemmin terveellä on lähes mahdoton. Tauti aiheuttaa nopeasti nekrooseja, eikä edes varhain aloitetuilla amfoterisiini B -hoidoilla päästä kovin hyviin tuloksiin. Tosin viime vuosina on kuvattu myös mukormykoosista parantuneita potilaita. Näissä tapauksissa on käytetty suuria liposomaalisia amfoterisiini B -annoksia.

Hannu Suoranta: Taudin harvinaisuutta kuvaa sekin, että edellisen kerran mukormykoosia käsiteltiin kliinis-patologisessa kokouksessa 18 vuotta sitten (Kinnunen ja Haltia 1982). Silloinen potilas sairasti diabetesta. Sieni oli levinnyt nenän sivuonteloista ja aiheutti pahimmat muutokset otsalohkoihin. Tauti johti potilaan kuolemaan vajaassa kolmessa viikossa.

Kaj Karlsson: Nenä sivuonteloineen on kavala tartunnan väylä aivoihin. Oliko nämä tutkittu?

Marjaana Luisto: Potilas oli erikoislääkärin konsultaatiossa, ja hänelle tehtiin myös poskiontelon punktio. Diagnostisia löydöksiä ei ollut.

Kimmo Kontula: Mikä oli hypotalamuksen ja hypofyysin tila obduktiossa?

Anders Paetau: Vasemmassa talamuksessa oli myös nekroottisia verekkäitä muutoksia, jotka todennäköisesti levisivät ainakin vasemmalle hypotalamukseen.

Markku Kaste: Kiitän vielä tapauksen esittelijää, hän pääsi diagnoosissaan niin pitkälle kuin se potilaan elämän aikana oli mahdollista.

Hannu Suoranta: Joulukuisissa aivojen tietokonetomografioissa ei todettu poikkeavaa. Aivojen magneettikuvauksessa 21.12. nähdään vasemmalla frontaalialueella pieni subkortikaalinen varjoainetehostuma (kuva 1). Tämä veri-aivoesteen vaurio oli vähäinen ja säilyi lähes muuttumattomana. Muutoin löydös oli normaali. Seuraavaan magneettikuvaukseen 31.12. ilmaantui lisäksi frontoparietaalirajan molemminpuolinen kortikaalinen T2-voimistuma ja sen alainen subkortikaalinen heikentymä (kuva 2). Nämä muutokset näkyivät vain likvorisuppressiolla (FLAIR). Viimeisessä tutkimuksessa runsaan viikon kuluttua kuorikerroksen voimistumat olivat lisääntyneet huomattavasti kattaen suuria osia koko korteksista (kuva 3). Mukana on koko gyrus hippocampi sekä capsula externa; syvät tyvitumakkeet ja valkea aine ovat oleellisesti säästyneet. Voimistumat ovat verenkierron vedenjakaja-alueilla ja sopivat paikalliseen kortikaaliseen ödeemaan, jossa mukana voi olla tulehdussolukkoa ja tuoretta hemorragiaa. Likvoritilat ovat normaalin kokoiset, aivokalvoissa ei ole selvää tehostumista. Kahdesti tehdyissä aivovaltimoiden ja -laskimoiden magneettiangiografioissa ei tullut esiin poikkeavaa.

Marjaana Luisto, LKT, ylilääkäri Peijaksen sairaala 01400 Vantaa

Anders Paetau, osastonylilääkäri HYKS-diagnostiikka PL 400, 00029 HUS

Kirjallisuutta

Bale JF Jr. Encephalitis and other virus induced disorders of the nervous system. Kirjassa: Baker AB, Baker LH, toim. Clinical neurology. Philadelphia: Harper & Row, 1996, vol. II, luku 26, s. 1–45.

Frazekas F, Kapeller P, Schmidt R, ym. Magnetic resonance imaging and spectroscopy findings after focal status epilepticus. Epilepsia 1995;36(9):946–9.

Kinnunen E, Haltia M. Kliinis-patologinen kokousselostus 73. Duodecim 1982;98:1352–62.

Launes J. Aikuisten akuutit enkefaliitit. Suom Lääkäril 1998;53(31):3491–9.

Meierkord H, Wieshmann U, Niehaus L, Lehmann R. Structural consequences of status epilepticus demonstrated with serial magnetic resonance imaging. Acta Neurol Scand 1997;96:127–32.

Markus R, Brew BJ, Turner J, Pell M. Successful outcome with aggressive treatment of acute haemorrhagic leucoencephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;63(4):551.

Vartanian TK, de la Monte S. Weekly clinicopathological exercises: case 1–1999: A 53-year-old man with fever and rapid neurological deterioration. N Engl J Med 1999;340(2):127–35.

Lainaus: Duodecim

Pdf-tiedostona: täältä

Googlatessani viime yönä minua poliotalvena hoitaneita lääkäreitä pääsin M. Luiston jäljiltä tähän artikkeliin, jota aloin lukea pdf-tiedostona.

Päästyäni artikkelin loppuun olin aivan järkyttynyt. Lääkäreille ei tule mieleenkään tutkia sieni-infektion mahdollisuutta. Potilaalle lätkitään antibiootteja ja jättiannokset kortisonia, joka räjäyttää sienen kaikkialle. "-- potilas sai suuria annoksia kortikoideja laskimoon." Poskiontelopunktiokin tehdään, mutta normaalin suomettuneen käytännön mukaan siitä viljellään vain bakteerit. Mikroskooppia ei käytetä kuin vasta ruumiinavauksessa, jolloin sienirihmoja löydetään kaikkialta!

Järkyttävintä on, ettei parissakymmenessä vuodessa ole muuttunut mikään. Sieni-infektioita ei tutkita eikä hoideta Suomessa.



_______________

Muokattu otsikkoa:

Nuoren naisen kuolema: sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei tutkittu =>

Nuoren naisen kuolema: sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei tutkittu. The young woman's death: fungal infections as the possible cause of the disease were not examined


Viimeinen muokkaaja, Admin pvm Pe 08 Tou 2015, 1:53, muokattu 1 kertaa
Takaisin alkuun
Näytä käyttäjän tiedot Lähetä yksityinen viesti Lähetä sähköposti
Admin
ylläpitäjä


Liittynyt: 31 Tam 2007
Viestejä: 10331

Linkki viestiinViesti 11239  Ti 06 Tam 2015, 1:34 (GMT+2)  Aihe: Re: Nuoren naisen kuolema: sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei tutkittu Vastaa lainaamalla viestiä

Admin 5.1.2015 klo 21.25 kirjoitti:
Lainaus: Duodecim

Pdf-tiedostona: täältä

Googlatessani viime yönä minua poliotalvena hoitaneita lääkäreitä pääsin M. Luiston jäljiltä tähän artikkeliin, jota aloin lukea pdf-tiedostona.

Päästyäni artikkelin loppuun olin aivan järkyttynyt. Lääkäreille ei tule mieleenkään tutkia sieni-infektion mahdollisuutta. Potilaalle lätkitään antibiootteja ja jättiannokset kortisonia, joka räjäyttää sienen kaikkialle. "-- potilas sai suuria annoksia kortikoideja laskimoon." Poskiontelopunktiokin tehdään, mutta normaalin suomettuneen käytännön mukaan siitä viljellään vain bakteerit. Mikroskooppia ei käytetä kuin vasta ruumiinavauksessa, jolloin sienirihmoja löydetään kaikkialta!

Järkyttävintä on, ettei parissakymmenessä vuodessa ole muuttunut mikään. Sieni-infektioita ei tutkita eikä hoideta Suomessa.

Artikkelissa on monia paljastavia ja mielenkiintoisia kohtia:

Lainaus:
Potilas oli 32-vuotias aiemmin terve nainen, diplomi-insinööri, joka ei tiettävästi käyttänyt lääkkeitä ja jolla ei ollut kotieläimiä. Hän oli käynyt edellisenä kesänä Ahvenanmaalla ja pari kuukautta aikaisemmin Düsseldorfissa.

Ahvenanmaalta on voinut huonolla säkällä saada punkinpureman ja borrelioosin mukana mykoplasmaa ja ties mitä.

Lainaus:
Psykiatrin konsultointia harkittiin, mutta koska aiempi psykiatrinen anamneesi puuttui, potilas päädyttiin lähettämään yliopistolliseen keskussairaalaan enkefaliittiepäilyn perusteella.

Täh? Siis jos aiempaa anamneesia olisi ollut, potilas olisi sairaalan sijaan passitettu psykiatrille somaattisen hoidon sijaan? Näinkö mielenterveyspotilaiden vaivoja Suomessa hoidetaan? Jos aiempaa anamneesia on, pöpilään vaan oikean hoidon sijaan! Laitonta ja törkeää puoskarointia!

Psyykennapeilla ei sieni-infektiota paranneta.

Lainaus:
Sieni-infektioita mahdollisena taudin syynä ei ollut tutkittu. Sienille altistavaa perussairautta potilaalla ei myöskään ollut.

- Juu, tervetuloa vaan todellisuuteen! Suomessa on paljon sieni-infektioita "ilman altistavaa perussairautta", muttei niitä viitsitä tutkia ollenkaan, niin kuin ei tätäkään nuorta naista, joka ei hoitovirheen takia saanut mitään mahdollisuuttakaan selvitä hengissä.
Takaisin alkuun
Näytä käyttäjän tiedot Lähetä yksityinen viesti Lähetä sähköposti
Näytä edelliset viestit:   
Lähetä uusi viesti   Vastaa viestiin    Sanasinko Foorumin päävalikko -> Lääketiede Kaikki ajat ovat GMT + 2 tuntia
Sivu 1 Yht. 1

 
Siirry:  
Et voi kirjoittaa uusia viestejä tässä foorumissa
Et voi vastata viesteihin tässä foorumissa
Et voi muokata viestejäsi tässä foorumissa
Et voi poistaa viestejäsi tässä foorumissa
Et voi äänestää tässä foorumissa

Muuta tekstin kokoa: - -

Takaisin ylös


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Käännös Jorma Aaltonen, Päivittänyt, Lurttinen www.phpbbsuomi.com