Appel à volontaires pour un renfort au sein de nos hôpitaux (CHU Ambroise Paré et CHP du Chêne aux Haies)

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dans cette période de crise, nous constituons une base de données de volontaires pour un renfort éventuel dans l'un de nos services. Si vous êtes intéressé(e), merci de compléter ce formulaire. En fonction des besoins et votre profil, la Direction reprendra contact avec vous.
Nous vous remercions d'avance pour votre proposition.

Nom/prénom *

Date de naissance *

YYYY

Adresse *

Adresse e-mail *

Numéro de téléphone/GSM *

Formation de base (diplôme)

En quoi pourriez-vous prêter main forte à nos équipes ? *

Steward (accueillir les patients et conduire ceux qui en ont besoin à leur consultation)

Aide dans la réception et distribution des colis pour les patients

Call vaccination (téléphoner aux patients pour leur fixer leur rdv de vaccination – 2 sites : HAP et Mons Expo)

Other:

Required

Statut actuel *

salarié

indépendant

chômeur

étudiant

Other:

Vos créneaux de disponibilités *

Afin de nous permettre de vous attribuer la fonction la plus adéquate possible, pourriez-vous répondre à la question suivante? *

J'atteste que je fais partie (et/ou les membres de mon foyer), des groupes à risque majorés COVID suivants : plus de 65 ans, obésité sévère ; diabète de type 2, antécédents d'une maladie cardiovasculaire, pulmonaire ou rénale chronique sévère, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque, immunodéficience et/ou cancer (sous traitement), femmes enceintes

J'atteste que je ne fais pas partie (ni des membres de mon foyer), des groupes à risque majorés COVID suivants : plus de 65 ans, obésité sévère ; diabète de type 2, antécédents d'une maladie cardiovasculaire, pulmonaire ou rénale chronique sévère, antécédents d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque, immunodéficience et/ou cancer (sous traitement), femmes enceintes

Nous vous remercions sincèrement pour votre proposition. Nous ne manquerons pas de revenir vers vous au besoin

*En complétant cette fiche, vous donnez votre accord pour apparaître dans notre base de données. Nous vous assurons que vos coordonnées ne seront utilisées que dans le cadre précis de cet appel. Vous pouvez demander la suppression partielle ou totale de vos données à tout moment en envoyant un courrier électronique à l’adresse rgpd@hap.be. Le CHUPMB ne fera aucun usage commercial de ces données. *

oui

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms