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CONCURSO DEPARTAMENTAL
DE TALENTOS CAPACIDAD SIN LIMITES
“TU Y YO SOMOS QUINDIO”
DATOS PERSONALES
Nombre completo _____________________________________________
Identificación Personal No _______________________________________
Fecha de nacimiento______________________________________________
Lugar de Nacimiento______________________________________________
Edad_______________
Municipio que representa___________________________________________
Dirección de residencia_____________________________________________
Telefono_________________________________________________________
Es víctima: DES( ) VIO( ) INT( )
Cual es su tipo de discapacidad: FIS( ) SENS/AUD/VISUAL( ) COGN( )MENTAL( )
MULT( )
Pertenece a un grupo étnico: AFRO( ) NGR( ) RZ( ) PLQ( ) IND( ) ROM( )
Pertenece a un grupo de diversidad sexual LBGTI: SI ( ) NO ( )
Se encuentra inscrito en el RLCPD: SI ( ) NO ( )
ESTUDIOS REALIZADOS
Primaria_______________
Bachiller_______________
Otro_________________
GUSTOS Y PREFERENCIAS
Mi pasatiempo favorito es _________________________________
Deporte que práctico ___________________________________
Mi mayor aspiración ____________________________________
Describe tu talento/obra/ con la que deseas postularte al concurso y avances de los
mismos. ¿Estado actual en que se encuentra tu talento u obra, emprendimiento o
proyecto?____________________________________________________________
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¿Qué significa para ti que a las personas con Discapacidad las reconozcan por sus
talentos?
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¿Pertenece a un grupo organizado de personas con Discapacidad?
Si________
No________
¿Si la respuesta es afirmativa cuál es el nombre del grupo al que perteneces?
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¿Qué tiempo llevas integrando el grupo? ________________
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Firma del postulante
Nota. El formulario debe diligenciarse en su totalidad, anexar fotocopia de la cedula
ampliada al 150%.