АНКЕТУВАННЯ внутрішньо переміщених осіб по Хмельницькій області

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Благодійний фонд «Рокада». Хмельницький
Мета анкетування - виявлення соціальних та юридичних потреб ВПО для сприяння у їхньому вирішенні, а також для визначення необхідності психологічної консультації/допомоги для перенаправлення до психологів фонду.

Прізвище та Ім'я: *

Стать: *

Вік: *

Ваш контактний номер телефону: *

Населений пункт, з якого приїхали: *

Де зараз проживаєте: *

Чи належите Ви, чи ваші члени сім'ї до перелічених категорій, що підтверджуються відповідними документами?
*

Домогосподарство з одним головою, щонайменше 2 дітей віком до 18 років або старших членів сім'ї (старше 60 років)

Людина з інвалідністю (1 і 2 групи) чи важким захворюванням

Самотня одинока мати, батько або опікун

Нещодавно евакуйовалися ( до 3-ьох місяців)

Вагітна жінка, в якої вагітність протікає тяжко

Людина поважного віку (60+)

Багатодітна сім'я (троє і більше дітей)

Прийомні сім'ї, які виховують дітей, розлучених з сім’єю

Маєте важкий психологічний стан

Жінка-ВПО, в якої голова допомогосподарства служить в ЗСУ

ЛГБТ або особи, які пережили гендерно зумовлене насилля

ні

Required

Ваші потреби:

Реабілітаційні послуги (для людей з інвалідністю)

Відновлення документів

Юридична консультація

Працевлаштування

Освітні послуги

Психологічна консультація

Соціальний супровід

Перевезення

Додаткові (специфічні) потреби:

Я згоден(-на) на обробку моїх персональних даних, повідомлений(-на) про збір та обробку моїх персональних даних, та ознайомлений(-на) з моїми правами згідно положень про обробку персональних даних та ЗУ «Про захист персональних даних»
*

Погодитися

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA". Report Abuse

Forms