Запит митця на допомогу під час війни

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Особиста інформація

Електронна адреса/E-mail *

Прізвище, ім’я, по-батькові *

Контактний номер телефону *

Індивідуальний податковий номер (ІПН) *

Дата народження/Date of birth *

YYYY

Громадянство *

громадянин_ка України

Other:

Посилання на сторінки у соціальних мережах

Професійна діяльність та теперішня ситуація

Сектор культури вашої діяльності *

Аудіальне мистецтво/Audio arts

Візуальне мистецтво/Visual arts

Аудіовізуальне мистецтво/Audiovisual arts

Перформативне та сценічне мистецтво/Performing arts

Культурна спадщина/Cultural heritage

Літературна справа/Literature and publishing

Культурні та креативні індустрії/Cultural and creative industries

Назва організації, в якій ви працюєте або зазначте, якщо здійснюєте індивідуальну мистецьку діяльність *

Географія реалізації вашої діяльності (місто, область) *

Творче, професійне CV (посилання на файл) та/або веб сайт, що підтверджує вашу роботу в галузі культури за останні 2-3 років діяльності *

Країна, в якій ви перебуваєте під час війни *

Україна

Other:

Зазначте суму допомоги, яка вам необхідна (в гривні) *

Опишіть вашу потребу (логістика, релокація, оренда майстерні, витратні матеріали, засоби та ресурси для продовження мистецької діяльності тощо) з вказанням сум по кожній позиції в гривнях *

Опишіть, яку саме мистецьку діяльність плануєте здійснювати *

Інше

Чи погоджуєтесь ви, що ваше ім'я та прізвище буде використано в публічному просторі в межах цієї програми? *

Так

Ні

Шляхом заповнення та подання цієї анкети я надаю згоду на обробку моїх персональних даних, зазначених у цій анкеті на умовах, передбачених Законом України «Про захист персональних даних». Я підтверджую, що ознайомлена/ий з правами, що надаються суб’єктам персональних даних відповідно до ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних» *

Погоджуюсь

Заявник при поданні заявки на допомогу підтверджує відсутність прямих та опосередкованих контактів із представниками (юридичними та фізичними особами) держави-агресора Російською Федерацією з 2014 року до цього часу з урахуванням норм Закону України «Про санкції» та рішень Ради національної безпеки і оборони України щодо застосування і скасування персональних спеціальних, економічних та інших обмежувальних заходів (санкцій) відносно громадян та юридичних осіб, які пов’язані з реалізацію культурно-мистецького проекту *

Підтверджую

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Український культурний фонд. Report Abuse

Forms