Форма попередньої реєстрації на групи підтримки для батьків, опікунів, психологічну допомогу

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ГО "Дівчата" у рамках проєкту "Покращення доступу до послуг із захисту та психосоціальної підтримки дітей у Херсонській, Дніпропетровській та Харківській областях" за підтримки World Vision (ADH 12) проводить попередню реєстрацію на групи підтримки для батьків, опікунів, індивідуальну або групову психологічну допомогу. Звертаємо увагу, що послуги надаються виключно для сімей з дітьми (для групи підтримки) і дівчат, хлопців (для індивідуальної і групової психологічної консультації), які на даний момент проживають в Дніпропетровській, або Харківській областях. Консультації проводяться в онлайн і офлайн форматі. Заповніть, будь ласка, форму нижче. Для реєстрації дитини форму заповнює дорослий.

Email *

Record my email address with my response

Вкажіть Ваше прізвище, ім'я, по батькові (дорослого) *

Вкажіть Вашу стать (дорослого) *

жіноча

чоловіча

Вкажіть Ваш вік (дорослого) *

Вкажіть Ваш номер телефону (дорослого) *

Вкажіть вашу емейл адресу *

Вкажіть прізвище, ім'я, по батькові дитини

Вкажіть стать дитини

жіноча

чоловіча

Clear selection

Вкажіть вік дитини

Вкажіть в якій області Ви знаходитесь *

Дніпропетровська область

Харківська область

Вкажіть в якому місті Ви знаходитесь *

До якої цільової групи Ви відноситесь (можна обрати декілька) *

ВПО

Особа з інвалідністю будь якого віку

Родина з дітьми до 18 років

Багатодітна родина (3 або більше дітей до 18 років)

Домогосподарство, очолюване одноосібно

Жінки та дівчата

Required

Який захід Ви хотіли би відвідати? *

Індивідуальна психологічна консультація

Групова психологічна консультація

Група підтримки для батьків, опікунів

Опишіть, будь ласка, детальніше Ваш запит (з чим звертаєтесь) *

Якщо хотіли би отримати консультації від конкретного спеціаліста/спеціалістки, то зазначте про це тут *

Будь ласка дайте відповідь на кожне питання, позначивши одну відповідь в кожному рядку щодо того, як Ви себе почували протягом останніх двох тижнів *

1. Весь час

2. Більшу частину часу

3. Більше половини часу

4. Менше половини часу

5. Деякий час

6. Ніколи

Я відчував/відчувала бадьорість і був/була у гарному настрої

Я відчував/відчувала спокій і розслабленість

Я почувався/почувалася активним/активною і повним/повною енергії

Я прокидався/прокидалась свіжим/свіжої і відпочившим/відпочившею

Моє щоденне життя було наповнене цікавими речами

1. Весь час

2. Більшу частину часу

3. Більше половини часу

4. Менше половини часу

5. Деякий час

6. Ніколи

Я відчував/відчувала бадьорість і був/була у гарному настрої

Я відчував/відчувала спокій і розслабленість

Я почувався/почувалася активним/активною і повним/повною енергії

Я прокидався/прокидалась свіжим/свіжої і відпочившим/відпочившею

Моє щоденне життя було наповнене цікавими речами

Ознайомлена/ознайомлений з правилами співпраці з психологом Правила співпраці з психологом *

Так

Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних» №2297-VI від 01.06.2010 року, я даю згоду на обробку своїх персональних даних (ПІБ, адреса електронної скриньки, номер телефону, вік) включаючи збір, систематизацію, накопичення, зберігання, уточнення, використання, знищення персональних даних. Це відбувається з метою організації відповідної комунікації і звітування про проведенні заходи. Я підтверджую, що мені відома мета використання моїх персональних даних та висловлюю свою згоду на використання моїх персональних даних

Так

A copy of your responses will be emailed to .

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of ГО "Дівчата". Report Abuse

Forms