Контактна інформація ТПО(ВПО),  тільки які ЗАРАЗ перебувають у Запоріжжі
Для отримання допомоги під егідою Міжнародних Партнерів та Благодійників
Email *
Область Реєстрації (звідки прибули)
приклад "Запорізька", "Херсонська","Дніпропетровська","Одеська"...без слів "область" або  "обл."
 *
Район реєстрації  (звідки прибули)
назва БЕЗ слів "район" або "рн"..
 *
Тип Населеного пункту  (звідки прибули) *
Назва населеного пункту (Громади)
(звідки прибули) приклад "Херсон","Миколаїв","Томаківка","Вербове","Лепетиха"....

 *
Фактично зараз проживаю (якщо НЕ в Запоріжжі то вкажіть де саме) *
Адреса Фактичного проживання у Запоріжжі ( приклад "вул.Поштова буд7,кв.10) *
Чи маєте у Запоріжжі ХАБ вашої Громади (коли "ТАК" то навіщо звертаєтесь до Нашого Центру !!!?) конкретизуйте у розділі "Потреби" *
індекс поштовий
фактичного проживання
 *
Прізвище *
Ім'я *
По-батькові *
Вік
(повних літ)
 *
Стать *
 ПАСПОРТ Серія,Номер *
ІПН/РНОКПП *
Інвалідність *
Пенсіонер
Clear selection
Батько (мати)-
одинак (одиначка)
 *
Малозабезпеченість (<3500 грн./люд.) уточніть у розділі "Потреби"
 *
Кількість членів Родини 
( Всього числом разом з вами )
 *
Дітей до 17 років (числом)
Потреба у дитячому харчуванні
 (каші, суміші,пюре)
 *
Контактний номер телефону
 у форматі +380хххххххх......
 *
Електрона пошта( email , як що є )
Чи цікавить Волонтерська співпраця *
Даю Згоду на збирання,обробку персональних даних та використання їх у Звітності БФ перед Донорами *
Паспорт Ким виданий (.......РВ УМВС у....області, Міграційною службою...) *
Паспорт -Дата видачі  *
MM
/
DD
/
YYYY
ДОВІДКА ТПО  №.... *
Дата видачі Довідки ТПО *
MM
/
DD
/
YYYY
ПОТРЕБИ ,бажано конкретика ( їжа, одяг,засоби гігієни,матраци,постіль,розкладачки,медикаменти,юридичні послуги, гроші на .....) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms