HOJA DE PREINSCRIPCIÓN Y CONTROL DE LAS ACTIVIDADES DEPORTIVAS 2020/2021 DXTES AYTO LA OLIVA.
Si tienes dudas, ponte en contacto con nosotros en el (34) 928 861 904 o escribe a deportes@laoliva.es
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Captionless Image
Captionless Image
Captionless Image
Actividad deportiva: *
Horario seleccionado: *
Time
:
Instalación donde va a desarrollar la actividad. *
Selecciona una de las opciones. *
DATOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR SI ES UN MENOR
Nombre del Padre/Madre o Tutor
DNI:
Autorización para que el menor asista sol/a a la actividad.
Clear selection
DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTES
Nombre y apellidos. *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad: *
Dirección: *
Población / Localidad: *
E-mail: *
Teléfono: *
Información de Interés  (alergias, otras enfermedades, datos que considere de interés). *
Se AUTORIZA a las siguientes personas a RECOGER al participante de la(s) actividad(s) (Nombre, apellidos y DNI) .
Autorización.
DECLARACION RESPONSABLE EN MATERIA DE COVID-19 (CORONAVIRUS)
Manifiesto que he sido adecuadamente informado de las medidas que debo tener en cuenta para reducir los riesgos, y sé que los responsables de las instalaciones no pueden garantizar la plena seguridad en las instalaciones en este contexto.▪ He sido informado y advertido sobre los riesgos que podría sufrir si contraigo la enfermedad COVID-19, así como las consecuencias y posibles secuelas que podría comportar no solo para mi salud, sino también para la de los demás. *
Required
Me comprometo a seguir las directrices del Organizador de la actividad deportiva. Entiendo el riesgo y la posibilidad de infección por COVID-19, y soy consciente de las medidas debo adoptar para reducir la probabilidad de contagio: distancia física, mascarilla respiratoria,lavado de manos frecuente y permanecer en casa de manera prioritaria. Finalmente, haciendo uso de los derechos garantizados por la ley, declaro mi intención de utilizar el servicio de la actividad deportiva. Asumiendo personal e individualmente todas las consecuencias y responsabilidades. *
Required
Manifiesto que he sido adecuadamente informado  y autorizo al responsable de la Organizador de la actividad deportiva que lleven un control de datos de carácter personal para el acceso a las instalaciones o actividades deportivas, que permitan establecer la trazabilidad sanitaria en caso que sea solicitada por parte del Servicio Canario de Salud ante casos potenciales.
* Manifiesto que he sido adecuadamente informado  y autorizo al responsable de la Organizador de la actividad deportiva a llevar un control de toma de temperatura mediante termómetro de infrarrojos digital, en aquellas instalaciones dotadas con el mismo, siempre bajo el amparo de la protección de datos de carácter personal. Dichas tomas deberán ser guardadas y custodiadas durante al menos 14 días posteriores a su cotejo para garantizar los protocolos sanitarios correspondientes. *
Required
▪ Manifiesta no:.- Presenta problemas respiratorios, fiebre y tos..- Historial de viajes en zonas de riesgo declaradas oficialmente en los 14 días anteriores..- Haber estado en contacto cercano con un caso probable o confirmado de infección por COVID-19 dentro de los 14 días anteriores.En caso de respuesta afirmativa a alguna de estas cuestiones, por cuestiones preventivas y de salud pública, los menores afectados tendrán prohibido el acceso a la actividad deportiva. Esta información será tratada de forma confidencial y su único objetivo es adoptar las medidas necesarias para evitar el contagio y la propagación del virus.                 Al cumplimentar el presente documento otorga el consentimiento expreso a que quien organice la actividad deportiva trate estos datos desde el punto de vista médico y preventivo.Igualmente, se le informa de que las instalaciones se han adaptado para evitar el contagio y la propagación del COVID-19 gracias a las medidas tomadas por el Ayuntamiento de La Oliva.También se ha difundido entre todo el personal de la organización INFORMACIÓN Y RECOMENDACIONES SOBRE EL COVID-19, según indicaciones de las autoridades sanitarias. Esta información es continuamente actualizada en función de los cambios de las circunstancias y de las nuevas indicaciones de las autoridades sanitarias. *
Required
Legitimación: Consentimiento del interesado para este fin específico .Destinatarios: No se cederán datos a terceros, salvo obligación legal. *
Required
DECLARACIÓN RESPONSABLE NECESIDAD DE CONCILIACIÓN
Mediante este documento, declaro que he sido debidamente informado, en un lenguaje objetivo y claro, que la decisión de utilizar el servicio de la celebración de la actividad deportiva con el fin de conciliación es fruto de una decisión personal, en la que he podido valorar y ponderar conscientemente los beneficios y efectos de la actividad , junto a los riesgos para la salud que comporta la actual situación de pandemia.
Declaro responsablemente:Que, debido a la situación provocada por la pandemia de COVID19, en las fechas de celebración de la actividad deportiva, la unidad familiar con la que convive (padre/madre/tutores legales), tiene que compatibilizar la vida personal,familiar y laboral, no siendo posible realizar esa conciliación familiar por los siguientes motivos:
En cumplimiento de los artículos 13 y 14 del Reglamento General Europeo de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016, le informamos de las características del tratamiento de los datos personales recogidos: *
Required
Legitimación: Consentimiento del interesado para este fin específico. Destinatarios: No se cederán datos a terceros, salvo obligación legal. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms