امریکا بلندی اولیه-مراقبت از بحران

بورلی اردن یک شریک در یک خانواده-درمانگاه پزشکی در شرکت, Alabama. شرکت واقع در "wiregrass کشور"—تا حد زیادی روستایی منطقه شامل جنوب شرقی آلاباما و بخشهایی از گرجستان و فلوریدا به نام همه جا پوشش گیاهی است که ریشه آن در خاک شنی. کلینیک او یکی از چند ارائه مراقبت های اولیه در منطقه; مانند بسیاری از مستقل شیوه های پزشکی در سراسر ایالات متحده است gutted توسط coronavirus بیماری همه گیر. حتی اگر عمل او دریافت یک تاسیسات از دولت فدرال چک Protection Program (P. P. P.) اردن تا به حال به قطع پرداخت, کاهش ساعت کارکنان و اخراج دو جدید پزشکان که در مورد شروع به کار می کنند. "برای اولین بار در زندگی حرفه ای من ما واقعا فقط برنامه ریزی کوتاه مدت" او به من گفت که به تازگی. "ما تا به حال هرگز این سطح نا امنی است."

در دهه های مراقبت های بهداشتی آمریکا سرکش میباشد. در حالی که اشتغال در بخش های دیگر—خرده فروشی و تولید و ساخت و ساز—افزایش و کاهش یافت و با چرخه کسب و کار, درمانگاه, بیمارستان ها و شیوه های پزشکی به طور پیوسته اضافه شده شغل. اما همه گیر اتحادش را تغییر مراقبت های بهداشتی را در مسیر. بیمارستان ها در حال حاضر خود را در تنگه وخیم مالی آنها به عنوان چشم پوشی از درآمد حاصل از روش انتخابی و افزایش نرخ بیکاری است که تغییر بیماران از طرح های بیمه خصوصی پزشکی است که کمتر پاداشی برای پزشکان. برخی از بیمارستان های روستایی که وضع مالی شد و در حال حاضر شکننده روبرو هستند و چشم انداز از بسته شدن.

در میان آسیب پذیرترین بخش از ملت را در سیستم مراقبت های بهداشتی هستند خانواده-طب داخلی-طب اطفال و حلق و بینی درمانگاه. با COVID-19 احتیاطی در محل در شخص قرار ملاقات را بشدت کاهش یافته است. در یک بررسی اولیه-مراقبت پزشکان دریافتند که نزدیک به یک پنجم تا به حال به طور موقت بسته و شیوه های خود را با توجه به همه گیر و دو در پنج گذاشته بود یا furloughed کارکنان. اولیه-مراقبت درمانگاه ها وظیفه نگه داشتن افراد سالم و دهه تحقیقات نشان داده اند که مراقبت از آنها ارائه شده است همراه با نتایج بهتر و هزینه های پایین تر. به عنوان همکار من Dhruv Khullar نوشته است, پیامدهای بهداشتی این درمانگاه' تعطیلی می تواند قابل توجه است. واکسیناسیون نرخ برای کودکان در حال حاضر شروع به سقوط; بیماران در حال از دست رفته نمایش ثابت برای صرفه جویی در زندگی می کند; نسخه در حال رفتن پر نشده. شرایط مزمن می تواند بدتر شوند; امید به زندگی می تواند رها کردن.

حتی قبل از همه گیر مراقبت های اولیه در بحران بود. اولیه-مراقبت پزشکان در حال حاضر در میان ضعیف ترین جبران پزشکان در کشور; برای دانشجویان پزشکی با بدهی بر دوش کسانی که کوچکتر کاهش حقوق تخصص را تطمیع. کارشناسان به مدت طولانی هشدار داد کمبود پزشکان ارائه بنیادی اشکال از مراقبت های سرپایی به خصوص در مناطق روستایی است. سال گذشته بنیاد خانواده کایزر, تخمین زده است که بیش از چهارده هزار اولیه-پزشکان مراقبت های مورد نیاز برای از بین بردن موجود کمبود.

برای این مقاله من صحبت کرد و با بیش از بیست اولیه-مراقبت پزشکان از شهر نیویورک به روستایی نبراسکا و حومه کلرادو. آنها در تک-شیوه های پزشک در تخصص چند گروه و یا به عنوان بخشی از سیستم بیمارستان. تقریبا همه آنها توصیف چشمگیر کاهش در درآمد. بسیاری از سود از P. P. P.; بدون آن برخی از درمانگاه خود را نمی ممکن است جان سالم به در برد. همه پزشکان ابراز نگرانی در مورد چگونه آنها را حرکت به عدم اطمینان به آینده. "این است که ما را" ژاکلین فینچر یک متخصص داخلی و رئیس جمهور از کالج آمریکایی پزشکان به من گفت. "ما در حال رفتن به یک واکسن و گله مصونیت احتمالا یک سال است که پس از این پایدار برای یک سال ؟ واقعیت این است که آن را احتمالا نه قطعا نه برای کوچک ترین شیوه است." اگر بسیاری از آنها از بیرون رفتن از کسب و کار عواقب برای آمریکایی ها سلامت می تواند عمیق و پایدار. چه چیزی در خطر است و نه فقط یک الگوی سلامت اما این شکل از سیستم مراقبت های بهداشتی به عنوان یک کل. راه که بیماران ارتباط برقرار کردن با پزشک خود و مسیری که آمریکایی مراقبت های بهداشتی در آینده ممکن است در مورد تغییر است.

چالش های پیش روی مراقبت های اولیه ریشه در ساختار آمریکا, سیستم مراقبت های بهداشتی. این سیستم نیست طراحی شده در هر لحظه یک; در عوض, آن را accreted در طول زمان با هر یک از لایه جدید به دنبال جبران این کمبود از آنچه قبل از. یکی از مهم ترین لایه های هزینه برای خدمات پرداخت که مدون به عنوان بخشی از امنیت اجتماعی اصلاحات از سال 1965—قانون که ایجاد مدیکر و مدیکید. در یک هزینه برای راه اندازی خدمات پرداخت کننده معمولا بیمه بهداشت و درمان و یا سازمان دولتی می پردازد به ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی هزینه تعیین شده برای هر سرویس. شکستن بازوی خود را و خود را از شرکت های بیمه ممکن است پرداخت یک هزینه برای یک X-ray دیگری برای یک آتل و یک سوم برای پیگیری مراجعه کنید. هر چند مفهومی ساده, سیستم آشکار نقص است. آن را تشویق می کند تا ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی برای ارائه خدمات بیشتر به منظور کسب درآمد بیشتر بدون لزوما کنترل کیفیت. اگر یک جراح لگن-جایگزینی عمل موفق است, بدون عوارض, اما دوم پیچیده است عفونت منجر به یک سری از پیگیری بازدیدکننده داشته است هزینه های خود را هنوز هم همان است; در واقع, بیمارستان دوم ممکن است پول بیشتری را. "در یک هزینه برای خدمات سیستم پرداخت" Atul Gawande نوشته است: "ما در واقع جریمه برای ساخت تلاش برای سازماندهی و ارائه مراقبت با بهترین خدمات و کیفیت و بهره وری ما می توانیم."

برای حل این مشکل برنامه های دولت و شرکت های بیمه باید آمد تا با جایگزین طرح های پرداخت—اما در یک بنیادی تقریبا فلسفی, سطح, بسیاری از آنها هنوز هم کار بر روی یک هزینه برای خدمات اصل. در نوزده-هشتاد مدیکر تغییر رویکرد خود را به بستری و بستری شدن در بیمارستان به طوری که یک واحد جهانی هزینه پوشش خاص پذیرش در این سیستم یک بیمارستان بازپرداخت در یک پرداخت سطح یک پای شکسته در یکی دیگر از برای ذات الریه و در یک سوم برای سپسيس. اخیرا مدیکر دسترسی و تراشه با عبور نمود عمل 2015 تحت فشار قرار دادند مدیکر بازپرداخت دور از خالص هزینه برای خدمات مدل و نسبت به دیگران که پرداخت مبتنی بر کیفیت مراقبت های بهداشتی ارائه شده است. هنوز هم در بیشتر قسمت آن ارائه خدمات است که نشان می دهد که مراقبت اتفاق افتاده است. در نهایت هنگامی که پزشکان در حال پرداخت این تعداد بازديد دفتر تست های آزمایشگاهی و جراحی است که مهم است.

این هزینه برای خدمات اصل میشکافد از طریق کل سیستم مراقبت های بهداشتی اما این خصوص عواقب وخیمی برای مراقبت های اولیه از آنجا که آن را به نفع گسسته پزشکی قسمت بیش مداوم و درمان پیشگیرانه. دهندگان به طور معمول بازپرداخت ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی برای مراحل تخصصی در نرخ بالا اما اولیه-مراقبت از بازدیدکننده داشته است—که ممکن است شامل مزمن-مدیریت بیماری های معمول واکسیناسیون و یا سیگار کشیدن و رژیم غذایی مشاوره—تولید درآمد پایین تر است. این عدم تعادل است که به علت در بخش های بزرگ به ارزش نسبی به روز رسانی کمیته (R. U. C.) یک بازی فوق العاده قدرتمند گروه از پزشکان توصیه می کند که دولت فدرال در نرخ بازپرداخت برای پزشکان است. The R. U. C. متشکل از سی و یک پزشکان برگزار شده توسط انجمن پزشکی آمریکا; این ساختار به طوری که هر یک تخصص است و یک مساوی می گویند. در R. U. C. ارولوژی جراحی قفسه سینه و سر و گردن جراحی باید به صورت جداگانه مورد همان نمایندگی به تمام اطفال است. مراکز مدیکر و مدیکید خدمات (C. M. S.) که دارای اقتدار برای تعیین نرخ پرداخت برای مدیکر است و در بسیاری از سال پذیرفته R. U. C. توصیه های نزدیک به نود درصد از زمان.

اصلی-گروه مراقبت و بهداشت و درمان-مراقبت از کارشناسان سیاست را بارها ادعا که R. U. C. انتخاب به نفع روش بیش مشاوره آموزش و پرورش و مزمن-بیماری مدیریت است که بر اساس مراقبت های اولیه. بیست سال پیش در همین Berwick از بنیانگذاران موسسه بهداشت و درمان بهبود و یک مربی از معدن به نام برای کل reimagining بهداشت و درمان-مراقبت از بازپرداخت در یک سخنرانی است که پس از تبدیل شدن به معروف در صنعت محافل. پرداختن به مخاطبان در موسسه نشست سالانه, Berwick, داستان یک, مونتانا, آتش سوزی جنگل, از سال 1949 که به کشته شدن بسیاری از اعضای یک تیم از آتش نشانان. زمانی که آتش نشانان در نهایت متوجه خطر قریب الوقوع مطرح شده توسط فروغ آنها سعی به پیشی جستن آن, اما آنها خیلی در حالی که shouldering تجهیزات سنگین از جمله خود Pulaskis ویژه آتش نشانی محور است که ترکیب تبر سر با یک adze. آتش نشانان با به رسمیت نمی شناسد که در این سناریوی جدید خود ابزار قدیمی دیگر در خدمت ایشان بسیاری از درگذشت آنها را حمل.

سیستم مراقبت های بهداشتی از Berwick, گفت, بود افتادن به دام همان: چسبیده به یک گاهی اوقات سنگین ابزار بدون توجه به شرایط. "ما پولسکی" او استدلال "است روبرو می شوند—بازدید." بهتر سیستم مراقبت های بهداشتی تنها می تواند ساخته شود اگر "دانشمندان و متخصصان بیماران دهندگان و مراقبت از سلامت نیروی کار" توافق "که محصول ما را انتخاب کنید را به بازدیدکننده داشته است. ما محصول بهبود روابط است." در سال 2010 باراک اوباما در یک زنگ تفریح قرار ملاقات ساخته شده Berwick, سرپرست مدیر C. M. S.; او استعفا داد و در سال 2011 زمانی که او به این نتیجه رسیدند که او قادر خواهد بود را به نفع خود تایید از جمهوری خواهان در مجلس سنا.

در میان چیزهای دیگر ساختاری تعصب در حمایت از روش و بازدیدکننده داشته است دفتر تا مانع از پزشکی از راه دور که می تواند مراقبت های سرپایی بیشتر مقرون به صرفه و قابل دسترس و سازگار—از به دست آوردن جای پایی. برای دهه مدیکر تنها برای پرداخت بازدیدکننده داشته است پزشکی از راه دور اگر یک بیمار در یک زندگی تعیین شده "روستایی" در منطقه و یا دریافت درمان در یک محیط پزشکی; به طور موثر برای بسیاری از مردم, پزشکی از راه دور تا به حال به محل در مطب دکتر. این بیماری همه گیر است و تغییر این معادله است. در ماه مارس دولت فدرال گسترش فهرست خدمات پزشکی از راه دور واجد شرایط برای مدیکر بازپرداخت. کلینیک ها در سراسر کشور شاهد پزشکی از راه دور به عنوان یک راه برای ارائه مراقبت و مالی تاسیسات آغاز به آغوش تلفن و تصویری بازديد تقریبا یک شبه. "من خیلی نزدیک به نود سال به نوبه خود در یک تماس ویدیویی" Lalita Abhyankar, یک خانواده-پزشکی, دکتر, در شهر نیویورک به من گفت. Abhyankar همچنان ادامه داشت چرا که او در بر داشت که در کل بیماران مشتاق شده مجازی در مورد بازدیدکننده داشته است پس از تلاش آنها است. پزشکان به سهم خود پیدا کرده اند ارزش در نگاه اجمالی که از جمله بازديد از ارائه به بیماران خود را' خانه زندگی می کند. در اوایل COVID-19 بحران, وقتی که من شروع به انجام بازدیدکننده داشته است پزشکی از راه دور با خود من بيمار بودم تعجب به کشف کنند که این فن آوری ایجاد احساس رفاقت. قدرت پویا کاسته; گفتگو از ما مربوطه آپارتمان ما در شرایط برابر است.

برای تمام وعده از این جریان telemedical آزمایش آینده مراقبت های اولیه به عنوان یک کل هنوز مشخص نیست. C. M. S. گفته است که زمان تقدیر است تنها به طور موقت اسکان اضطراری; اگر پشتیبانی برای پزشکی از راه دور متوقف می شود قبل از همه گیر می کند و کشور ما خواهد شد در نظر گرفتن یک خطر بزرگ. یک پیش نمایش از آنچه ممکن است اتفاق می افتد می آید از مطالعات ارزیابی سلامت پس از یک اوليه بيمار-مراقبت پزشک بازنشسته. این بیماران لازم نیست چهره یک جامعه گسترده کاهش در دسترسی به مراقبت های اولیه در بسیاری از موارد آنها می توانید به یکی دیگر از پزشک بدون بی مشکل. حتی پس از یک بررسی اخیر از این مطالعات دریافتند که تقریبا تمام بیماران با تجربه نتایج نامطلوب در میان آنها مشکل تجدید نسخه و افزایش استفاده از بالا و هزینه مراقبت.

کار اقتصاددانان به مدت طولانی مورد مطالعه یک پدیده به نام پسماند: در اقتصاد آن را اشاره به یک وضعیت که در آن نرخ بالای بیکاری ناشی از یک رویداد خاص توسعه اینرسی از خود باقی مانده بالا حتی پس از اولیه باعث شده کاهش خواهد یافت. هیچ کس کاملا مطمئن شوید که چه علل پسماند. آیا کارگران با مهارت های ساییده شدن? یا شرکت انجام دهد پیدا کردن که آنها می توانند همراه با کارگران کمتر? در هر صورت در حال حاضر که همه گیر شده و باعث گسترش توده بیکاری پسماند می تواند نقش عمده ای در جامعه ما—و ما مراقبت های بهداشتی. در تئوری یک پزشک می تواند نشستن ناب بار و بازگشت به تمرین هنگامی که بیمار حجم ریباند; در طول رکود بزرگ به عنوان مثال برخی از شهر های کوچک پزشکان ساخته شده خانه تماس پذیرفته و داد و ستد کالا پرداخت تا زمانی که بحران به پایان رسید. اما امروز وضعیت متفاوت است. مدرن پزشکی عمل نیاز به فضای فیزیکی و الکترونیکی پرونده های سیستم قصور بیمه و دفتر پشتیبانی برای رسیدگی به بیزانس برنامه نویسی پزشکی است که در آن بازپرداخت بستگی دارد. حلق آویز کردن یک تکه چوب برای سقف در قرن بیست و یکم آمریکا نیاز به بیش از یک دیپلم; آن نیاز به سرمایه است.

بیماران همچنین ممکن است پاسخ به یک موافقتنامه راه را برای آنچه به نظر می رسد به طور موقت اختلال در رابطه پزشک و بيمار. در زمان عادی درگیر شدن مردم در درمان از شرایط مزمن می تواند پر تلاش: یک بیمار که به راحتی متقاعد به یک آنتی بیوتیک برای یک ادراری-عفونت دستگاه ممکن است با این وجود مقاومت در برابر مصرف یک دارو با هدف جلوگیری از عوارض ناشی از فشار خون بالا و پایین جاده. معاینات منظم کمک به بیماران توسعه و حفظ شکننده عادات است که این بیماری همه گیر ممکن است مختل شود. "من یک بیمار دیابتی که در نهایت در آمد و تا به حال گرفته انسولین در شش هفته" Gary LeRoy پزشک خانواده در اوهایو و رئیس آکادمی آمریکایی پزشکان خانواده به من گفت. "آن را مانند" چرا هک کردین نه؟' اما پس از آن من نمی خواهم برای رفتن به دندانپزشک—و اگر من دندانپزشک می گوید: "ما در حال انجام بازدیدکننده داشته است در حال حاضر" من فکر می کنم بساز! من لازم نیست برای رفتن به دندانپزشک," او گفت:. "این به شما می دهد بهانه ای برای نه انجام کار درست برای خودتان."

مراحلی وجود دارد که دولت ها و شرکت های بیمه می تواند در حال حاضر برای جلوگیری از بحران از بدتر شدن. بسیاری از شرکت های بیمه تجاری و دولتی-اداره پزشکی برنامه هنوز هم نمی بازپرداخت تصویری بازديد در همان نرخ به عنوان فرد در مراقبت از; برابری است و حتی کمتر رایج برای تلفن های بازدیدکننده داشته است که به خصوص مفید برای افراد مسن و کسانی که در کم درآمد و یا جوامع روستایی که اصلا دسترسی به اینترنت با سرعت بالا. برخی از بررسی های اولیه-مراقبت از شیوه های نشان می دهد که بیش از نیمی از آنها هنوز رتبهدهی نشده است دریافت بازپرداخت برای بسیاری از بازدیدکننده داشته است پزشکی از راه دور در ماه های اخیر—یک مشکل مهم در یک زمان از فشار مالی.

از طریق مراقبت در عمل و پس از آن قانون کنگره اختصاص داده است صد و هفتاد و پنج میلیارد تومان برای بهداشت و درمان هزینه های مربوط به این بیماری همه گیر. چگونه است که پول صرف خواهد شد اما هنوز مشخص نیست; آن بودجه نیز قرار است برای پوشش کمک برای بیمارستان ها و COVID-19 مراقبت برای ایجاد, در میان چیزهای دیگر و یک صد و هفتاد و پنج میلیارد دلار برای تلفن های موبایل کمتر قابل توجه است که مجموعه برابر $3.6 تریلیون دلار است که امریکا صرف مراقبت های بهداشتی در سال 2018 است. P. P. P. کمک کرده است تا برخی از ابتدایی-شیوه های مراقبت از, اما این است که تنها به طور موقت تاسیسات. بدون یا افزایش بودجه و یا مستقیم تخصیص با هدف مراقبت های اولیه به نظر می رسد که بسیاری از کلینیک ها هرگز دریافت پول آنها نیاز به دفع بسته شدن.

برخی از سیاست گذاران و ارائه دهندگان پیشنهاد شدید پاسخ به همه گیر—که مدت طولانی است که فکر سلامت-کارشناسان سیاست و در حال حاضر در حال گرفتن یک درایو تست به عنوان بخشی از قانون مراقبت مقرون به صرفه. به جای ادامه به بازپرداخت ارائه دهندگان خدمات از طریق یک هزینه برای خدمات سیستم دولت فدرال می تواند تغییر پرداخت برای مراقبت های اولیه و شبیه تخصص به اصطلاح capitation مدل. تحت این سیستم شیوه بازپرداخت در هر فرد در هر ماه بر اساس معمولا با برخی از بخشی از پرداخت به کیفیت اقدامات مانند تنظیم مرگ و میر و بستری شدن در بیمارستان بیش از حد. پس از A. C. A. گذشت, C. M. S. شده است تغییر به سمت این مدل پرداخت با استفاده از مراقبت های بهداشتی شبکه های پاسخگو به نام سازمان های مراقبت (A. C. O. s). (تگزاس U. T. جنوب غربی ویسکانسین ThedaCare و نیویورک و نیوجرسی فیور نمونه هایی از A. C. O. s.) با وجود این تلاش های بسیاری اولیه-مراقبت شیوه هنوز هم پرداخت می شود به طور عمده در هزینه برای خدمات پایه و اساس.

"یک بحران یک چیز وحشتناک به زباله" اقتصاددان پل رومر یک بار گفت. این ضعف است که باید چپ اصلی ما سیستم مراقبت های بسیار آسیب پذیر به همه گیر شده اند قابل درک برای چندین دهه و در عین حال تغییر است در یک یخبندان سرعت آن شده است آسان به چشم پوشی از این سیستم معایب به دلیل مراقبت های بهداشتی هزینه در طول زمان رشد کرده و با بسیاری از مراقبت های بهداشتی سازمان های موفق به عنوان یک نتیجه. چرا انجام تغییر چشمگیر هنگامی که وجود دارد این است که همیشه پول بیشتر به رفتن در اطراف ؟ قبل از بحران مالی 2008, چارلز, شاهزاده بود که در آن C. E. O. سیتی گروپ شد و پرسید: چرا خود را در بانک ادامه داد: برای شرکت در بازار مسکن بازار املاک و مستغلات توجه به نگرانی که این حباب به زودی خواهد ترکید. "وقتی که موسیقی متوقف می شود, از نظر نقدینگی, همه چیز پیچیده خواهد بود," او گفت:. "اما تا زمانی که موسیقی در حال پخش شما رو به رقص است." برای بسیاری از آمریکایی مراقبت های بهداشتی موسیقی را متوقف کرده است. بهترین راه برای رسیدگی به اورژانس است که با استقبال بهتر سیستم.

بیشتر پزشکی اعزام

• بازمانده شدید coronavirus عفونت سخت است. بنابراین دوره نقاهت است.
• برخی از بیمارستان ها به تعویق افتاد سرطان عمل جراحی به دلیل coronavirus بحران است. چگونه پزشکان ارزیابی ضرورت در طول یک بیماری همه گیر?
• آن را خیلی دیر نیست برای رفتن در جرم در برابر coronavirus. این پنج-بخش عمومی-برنامه درمانی ممکن است کلیدی.
• تنهایی و همبستگی درمان coronavirus بیماران در نیویورک است.
• برای پر کردن این خلاء توسط دولت فدرال پزشکان با تکیه بر رسمی شبکه برای دریافت اطلاعات و پشتیبانی آنها نیاز دارید.
• تعارض و سردرگمی سلطنت در نیویورک بیمارستان بیش نحوه رسیدگی زایمان در طول بیماری همه گیر.
• در کشورهایی که میزان عفونت را تهدید می کند به پیش افتادن از ظرفیت نظام سلامت و پزشکان در حال مقابله با اخلاقی quandaries است که هیچ چیز در آموزش خود را آماده آنها.