Заявка на допомогу для ВПО в м.Житомир та Житомирській області

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вас вітає команда житомирського осередку БФ «Рокада»!

Спробуємо вам допомогти 😉
Для початку ознайомтесь, будь ласка, з важливою інформацією нижче.

👉 Команда нашого фонду щодня фахово працює з біженцями, переселенцями, тими, хто постраждав від воєнних дій, надаємо допомогу приймаючим громадам. 

🌱  Основні напрямки нашої діяльності: 
консультації із соціальних питань; 
психологічна підтримка;
юридичні консультації; 
благодійна допомога у вигляді непродовольчих товарів вразливим категоріям внутрішньо переміщених осіб: матрац, ковдра, подушка тощо. 

🌐 Проєкт реалізовується за підтримки UNHCR Ukraine - Aгентство ООН у справах біженців в Україні

Будь ласка, заповніть анкету. 
Наші фахівці зв'яжуться з вами за першої нагоди.

Прізвище, ім'я, по батькові *

Стать *

Жінка

Чоловік

Other:

Вік *

Вкажіть Ваш контактний номер телефону

*

Звідки прибули?
*

Ваше місце проживання зараз
*

Дата та номер довідки ВПО

Чи належите Ви, чи ваші члени сім'ї до перелічених категорій, що підтверджуються відповідними документами?

Домогосподарство з одним головою, щонайменше 2 дітей віком до 18 років або старших членів сім'ї (старше 60 років)

людина з інвалідністю (1 і 2 групи) чи важким захворюванням

самотня одинока мати, батько або опікун

багатодітна сім’я

вагітна жінка, в якої вагітність протікає тяжко

людина поважного віку (60+)

ЛГБТ або особи, які пережили гендерно зумовлене насилля

прийомні сім'ї, які виховують дітей, розлучених з сім’єю

ні

Clear selection

Які маєте потреби:

відновлення документів

соціальний супровід

психологічна консультація

медичні послуги

юридична консультація

соціальні виплати, компенсації та пільги

працевлаштування

транспортування

реабілітаційні послуги (для людей з інвалідністю)

Other:

Clear selection

Залишіть коментар про Вашу ситуацію та потреби

Я згоден(-на) на обробку моїх персональних даних, повідомлений(-на) про збір та обробку моїх персональних даних, та ознайомлений(-на) з моїми правами згідно положень про обробку персональних даних та ЗУ «Про захист персональних даних»
*

Погоджуюсь

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms