Наприклад, жителька Києва Ірина (ім’я змінено) три роки тому проходила лікування в психіатричній лікарні. Цього року вона виявила в системі HELSI, що торік мала три візити в іншу лікарню до незнайомого психіатра. Цих візитів вона не здійснювала. І не могла здійснити фізично, бо через повномасштабне вторгнення виїхала в інше місто.
“Мене це дуже розсердило. Звідки в того лікаря мої дані, щоб вносити їх у систему і записувати мене на прийом? Це означає, що він бачить мій діагноз? І чи означає це, що інші люди можуть бачити дані про мій діагноз? Я подзвонила на гарячу лінію НСЗУ”, – розповідає Ірина в коментарі LB.ua.
НСЗУ перенаправила звернення в лікарню. Лікар спочатку зателефонував сам, але потім перестав відповідати Ірині. У тому числі не відповів на запитання, звідки взяв дані Ірини, навіщо вніс їх у систему?
У Нацслужбі Ірині пояснили, що дані неможливо видалити із системи, навіть якщо підтвердиться їхня фейковість. Але в такому разі біля них зроблять примітку, що ці дані не відповідають дійсності. “Зрештою я отримала лист від НСЗУ і лист від лікарні, в яких ідеться, що дані внесені помилково і що лікар отримав догану”, – розповідає Ірина.
"Якось я відвідала лікаря за страховкою у приватному медичному закладі. Потім зайшла в HELSI і побачила прийоми в того самого лікаря, тільки в державній клініці. Повідомила в приватну, що вважаю це дивним як мінімум, але вони навіть не відреагували", – ділиться в коментарях під дописом користувача Макса Юр'єва Марина Ватуліна.
Крім візитів, які ніколи не відбувалися, в записах можна побачити чимало додаткових послуг, як-от масажі, спостереження за прийомом призначених/самостійно обраних лікарських засобів, профілактичне консультування або навчання.
10% записів щомісяця виявляються фейковими
LB.ua звернувся до голови Національної служби здоров'я України Наталії Гусак з проханням прокоментувати появу фейкових записів.
“Мені здається, що проблематика може лежати в окремих лікарях. Це те, що ми фіксуємо із системи. Є ймовірність помилкових записів, як показує аналіз – близько 1%. А є відверте шахрайство – коли лікарі і заклади думають, що НСЗУ не бачить таких речей", – пояснює голова Нацслужби.
Вона запевняє, що служба проводить автоматичний моніторинг направлень і виявляє шахрайство, тож близько 10% таких записів щомісяця не враховуються в оплату. Далі справа за правоохоронцями, які мають довести факт злого умислу.
"У нас це називається "відвертий фрод". Ми автоматичною системою, відповідними алгоритмами знаходимо і знімаємо ці записи. Але ми не правоохоронці і не можемо встановити, був тут злий умисел чи ні", – зазначає Гусак. Є випадки, коли правоохоронці порушували кримінальні справи проти таких лікарів і навіть закладів.
Частину записів допомагають виявляти пацієнти, направляючи звернення в НСЗУ. За минулі два роки таких реєстрували 162 рази.
Ми також запитали в НСЗУ, яким чином лікар може отримати інформацію про чужого пацієнта. Адже у випадку Ірини дані в систему вносив незнайомий їй лікар, який працює в лікарні, де вона ніколи не була.
"Треба розбиратися конкретно з кожним випадком і конкретно з кожним лікарем. Інтуїтивно, це можуть бути десятки можливостей, як вони записали до себе, і вони точно можуть бути не пов’язані з електронною системою охорони здоров’я. Можливо, навіть через спілкування між лікарями – цього ми теж не можемо виключати", – каже голова НСЗУ.
Навіщо це лікарям і лікарням?
Відповідь на це питання криється в системі фінансування лікарень.
Фінансування складається з двох частин: глобальний бюджет і проліковані випадки.
Глобальний бюджет розраховується на наступний рік з урахуванням кількості пацієнтів, які заклад мав у цьому році. Це працює для амбулаторної допомоги, стаціонарного лікування, частини хірургічного лікування, паліативу, психіатрії тощо.
Чим більше пацієнтів прийняла лікарня – тим на більший глобальний бюджет наступного року вона може розраховувати. Відповідно, накрутки кількості пацієнтів не збагачують конкретного лікаря чи головного лікаря. Вони збільшують фінансування закладу в цілому. Тож не можна говорити про особисте збагачення чи про крадіжку. Швидше ідеться про спробу обманути систему й отримати на лікарню більше грошей, ніж мало б бути.
Оплата за проліковані випадки отримується на пріоритетних напрямках: лікування інфарктів, інсультів, пологи, неонатальна допомога, ендоскопія та інші скопії. Тут усе зрозуміло – фейкові записи дають лікарні можливість отримати гроші за ті послуги, яких не було надано. І, знову ж таки, не йдеться про збагачення конкретної людини – ці гроші потрапляють у бюджет лікарні. Тож можна припустити (це думка редакції LB.ua, не НСЗУ), що вносити фейкові дані в систему лікарів спонукає їхнє керівництво.
Як боротися з такими випадками. Бачення НСЗУ
НСЗУ просить пацієнтів залишати скарги на гарячій ліній 16-77 – це допоможе Службі виявляти фейкові записи.
Також Наталя Гусак посилається на проєкт постанови, що має оновити систему моніторингу – мова про внесення змін до 410 постанови "Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій". Нова система поділятиме його на плановий і позаплановий.
"Позаплановий моніторинг буде здійснюватися за окремими електронними медичними записами. Тож ми почнемо моніторити не виключно окремі напрямки, окремі заклади, але й окремі електронні медичні записи, які викликають у нас сумнів", – пояснює голова НСЗУ.
У такому разі, виявивши фрод, Нацслужба зможе додатково здійснити моніторинг і запитати додаткові документи надавачів, які мають підтвердити надання саме тієї послуги, що зареєстрована в системі.
Допомогти має і додаткова верифікація плану лікування пацієнта. Таке правило запровадили цьогоріч, каже Гусак. Наразі воно стосується окремих пакетів за окремими напрямками: замісно-підтримувальна терапія, онкологія, реабілітація, ведення вагітності.
"Щоб лікар мав можливість внести інформацію щодо плану лікування в систему, пацієнту приходить есемеска з кодом підтвердження. Він передає код лікарю, і так в електронній системі охорони здоров’я фіксується надана послуга, щоб НСЗУ могла її оплатити", – пояснює Гусак.
Вона не виключає, що ці правила поширюватимуться і на інші напрямки.
"Важливо, щоб лікар розумів, що Національна служба здоров’я навіть в автоматичному вигляді, без фактичного моніторингу, бачить усі призначення пацієнту. Цього року ми пішли по цих напрямках. Далі в нас у планах змінити підходи до амбулаторного пакета, де найбільше фродівських скерувань", – пояснює Гусак.
Пацієнтам у НСЗУ обіцяють додаткові роз’яснення, як поводитися в разі фейкових записів. Також – спеціальну форму для звернень, якщо вони виявили, що не отримували медичної послуги, а в системі вона є. І просять не ігнорувати, якщо приходять смс-повідомлення про невідомі направлення, за якими пацієнт не звертався, а передавати їх за номером 1677 або через звернення громадян до НСЗУ.
Від редакції. Плюс в усій цій історії – це прозорість, завдяки якій пацієнти та НСЗУ можуть побачити фейкові записи та намагатися щось зробити з ними. Адже до того, як з’явилася електронна система охорони здоров’я, кількість пацієнтів і наданих послуг перевірити взагалі не було ніякої можливості – лікарні могли надати будь-які дані, а бюджет розраховувався від кількості ліжок, навіть якщо ці ліжка завжди стояли порожніми.