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Formulario de inscripción Asociación de Usuarios
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Ciudad o municipio
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Escolaridad
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Primaria
Bachillerato
Técnico
Tecnólogo
Profesional
Especialización u otros
¿Pertenece a alguno de los siguientes grupos poblacionales?
*
Persona con discapacidad.
Víctima del conflicto armado.
Indígena.
Afrocolombiano.
Menor de 18 años.
Comunidad LGBTI.
Other:
¿Cuenta con alguna discapacidad?
*
Física
Visual
Auditiva
Intelectual
Psicosocial (mental)
Sordoceguera
Múltiple
Ninguna
Other:
¿Es usuario trasladado de EPS Convida?
*
Sí
No
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