Request edit access
АНКЕТА  ДЛЯ  БАТЬКІВ  ЩОДО  АДАПТАЦІЇ  ДІТЕЙ ДО ВОЄННОГО СТАНУ
Шановні батьки.
Ми переживаємо надзвичайно важкі часи. Багато з нас втратили друзів, рідних, були вимушені покинути свої домівки. На шляху до перемоги нам зустрінеться ще чимало проблем, але вже сьогодні необхідно звернути увагу на наше майбутнє – наших дітей. Ми запрошуємо Ваc прийняти участь у опитуванні, яке проводить Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України з метою визначення статевих та вікових особливостей психоемоційного стану дітей для своєчасного проведення профілактичних заходів щодо їх благополуччя і покращення умов життєдіяльності. До участі в опитуванні запрошуємо батьків дітей шкільного віку (6-18 років). Це анкетування анонімне і проводиться на території Львівської області, як серед місцевих громадян так і тимчасово переміщених під час війни.  
Відповіді на анкету та особисті дані будуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» і будуть використовуватись для розробки профілактичних заходів у Львівській області без будь-яких ідентифікаторів особистості.
Щиро дякуємо, що прочитали цей лист.
З повагою,
колектив Державної установи «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України»

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією для учасника опитування. Моя участь у дослідженні є добровільною. Я погоджуюсь, що мої відповіді на анкету та особисті дані можуть зберігатись у Державній установі «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків Національної академії медичних наук України» і використовуватись для наукових досліджень без будь-яких ідентифікаторів особистості.  Я погоджуюсь прийняти участь у даному дослідженні *
Required
1. Де ви з дитиною зараз проживаєте? *
2. Якщо у Львові, вкажіть район, де ви мешкаєте:
3. Якщо у Львівській області, вкажіть район області, де Ви з дитиною мешкаєте:
4. Якщо проживаєте у Львівській області, вкажіть також громаду Львівської області:
5. В якому освітньому закладі навчається Ваша  дитина *
6. Номер освітнього закладу, якщо дитина навчається у м.Львові
7. Клас, в якому навчається дитина *
8. Стать дитини                   *
9. У якому місяці народилася Ваша дитина? *
10. У якому році він / вона   народився / народилася? *
11. Хто Ви дитині? *
12. Скільки Вам повних років?
13. Ваша освіта:
Clear selection
14. Ви змінювали місце проживання у зв'язку з будь-якими обставинами, пов'язаними з війною? *
15. Якщо Ви переїхали для тимчасового проживання у Львівську область, то вкажіть, будь ласка, дату в'їзду
MM
/
DD
/
YYYY
16. Вкажіть область, у якій Ви мешкали до війни: *
17. До війни Ви проживали у: *
18. Зараз Ви проживаєте у: *
19. З 24 лютого 2022 року до сьогодні, які емоції частіше охоплюють Вас? (оберіть не більше 8 найчастіших для Вас): *
Required
20. Чи маєте Ви віру, що жахіття війни скінчиться і все буде добре? *
21. Чи маєте Ви зараз оплачувану роботу *
Наступні питання стосуються стану дитини у поточний час
22. Зріст (см) *
23. Вага (кг) *
24. Як Ви можете оцінити стан здоров’я Вашої дитини? *
25. Якщо у дитини є хронічні захворювання, позначте, які саме (можна вибрати декілька варіантів) *
Required
26. Як часто Ви зверталися за допомогою до лікаря протягом останніх двох місяців щодо проблем із здоров’ям дитини: *
27. Яким чином Ви отримали допомогу від лікаря щодо проблем із здоров’ям дитини? *
28. Чи змінилась якість їжі дитини порівняно з довоєнним харчуванням? *
29. Чи є у вас з дитиною зараз доступ до чистої і безпечної питної води? *
30. Чи достатньо вам води для особистої гігієни, прання та прибирання? *
31. Чи була дитина за час військових дій свідком або учасником таких подій як: *
Required
32. Чи Ви зверталися за допомогою до психолога щодо проблем з психоемоційним станом дитини впродовж останнього місяця? *
33. Будь ласка, оцініть психоемоційний стан Вашої дитини протягом останнього місяця
Пригнічений *
Боїться залишатись дома наодинці *
Прагне усамітнення *
Переживає, що з рідними може трапитись щось жахливе *
Погано засинає, прокидається вночі *
Боїться спати самостійно *
Має проблеми з апетитом (недостатній або надмірний) *
Відчуває запаморочення, головний біль, прискорене серцебиття, біль у животі, коли для цього не має причин *
Повторює якісь рухи чи дії знову і знову (переставляє речі, миє руки, прибирає) *
Скаржиться, що немає енергії для активних дій *
Раптом починає тремтіти, коли для цього немає причин *
Важко зосереджується, втрачає ясність думки *
Критично ставиться до себе *
Негативно ставиться до інших людей або світу в цілому *
Говорить про смерть *
Раптово відчуває страх, коли боятися нічого *
Швидко втомлюється під час виконання будь-яких фізичних вправ *
Виконує певні дії (ритуали), щоб не сталось чогось поганого *
Не знаходить собі місця, злиться, соромиться, часто плаче *
Боїться, що з ним/ з нею трапиться щось погане *
Боїться, що трапиться щось погане з рідними *
Обговорює події пов’язані з війною *
Емоційна нестабільність *
Нервується, коли хтось згадує про війну *
Не може згадати деякі важливі елементи пережитих подій *
Дитина думає, що події війни трапились тому, що вона сама зробила щось неправильно *
Відсторонюється від оточуючих *
Не проявляє позитивних емоцій (задоволення, щастя, любов) *
Дратівлива/вий або має спалахи гніву *
Проявляє схильність до екстремальної/ризикованої поведінки *
Жаліється на сухість у роті *
Жаліється на утруднений подих *
Легко лякається від гучних звуків *
Прояви розладів мови (запинки, заїкання), раніш відсутні *
34. На сьогодні місце проживання дитини є: *
Навчання дитини під час воєнного стану
35.Яким чином організоване місце навчання дитини за місцем мешкання? *
36. Чи є можливість у дитини використовувати під час навчання (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
37. Яка зараз форма навчання у Вашої дитини? (оберіть декілька варіантів якщо потрібно) *
Required
Ми будемо вдячні, якщо ви дасте  відповіді на запитання про своє самопочуття і здоров'я
38. Оцініть своє здоров'я за шкалою від 1 (незадовільне) до 5 (відмінне)
Clear selection
39. Чи є у Вас хронічні захворювання?
Clear selection
40. Ваш фізичний стан (здоров’я) протягом останніх двох місяців:
Clear selection
41. Ваш психічний (психоемоційний) стан протягом останніх двох місяців:
Clear selection
42. Чи були Ви свідком або учасником таких подій як:
43. Чи маєте Ви можливість під час повітряної тривоги сховатися у бомбосховищі?
Clear selection
44. Чи відчуваєте Ви підтримку друзів, родичів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка)
Clear selection
45. Чи відчуваєте Ви підтримку волонтерів? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка)
Clear selection
46. Чи відчуваєте Ви підтримку держави? Оцініть за шкалою від 1 (зовсім не відчуваю) до 5 (відмінна підтримка)
Clear selection
Якщо Ви хочете щось нам сказати, напишіть, будь ласка, у цьому полі:
Щиро дякуємо за участь у нашому дослідженні!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms