demande Simplifiée aide salariés covid décembre 2020 INTERACTIF PDF


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DEMANDE SIMPLIFIÉE
aide exceptionnelle aux
salariés victimes de la crise
Préambule : les informations demandées dans le présent formulaire sont indispensables à l’étude du dossier,
il est rappelé que les aides sont facultatives, ponctuelles. Toute demande donnera lieu à une réponse écrite.

LE DEMANDEUR
 monsieur
 madame
nom (de naissance) ........................................................ prénom .............................................................................
nom (marital) .................................................................. date de naissance .......................................................
adresse (complète) ......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
courriel .........................................................................................................................................................................
tél. (personnel) ............................................................... tél. (portable) ...................................................................
tél. (professionnel) ........................................................................................................................................................
CATÉGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE
 salarié(e)
 intérimaire

 demandeur d’emploi

COMPOSITION FAMILIALE
 célibataire
 marié(e)

 divorcé(e)

 pacsé(e)

 veuf(ve)

nom du conjoint........................................................................................................................................................
nom /prénom et âge du/des enfant(s)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
RESSOURCE DU MOIS EN COURS ..........................................................................................................................
MOTIF DE VOTRE DEMANDE ....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
 Pièces justificatives à joindre : 2 derniers bulletins de salaire, dernier avis d’imposition, RIB, pièce d’identité.

J’atteste sur l’honneur que les renseignements contenus dans ce dossier sont exacts.
fait à ................................................................................... le .........................................................................................
signature

 Dossier à retourner sous pli : par voie postale : parc Jehan-Ango BP 226 - 76 203 Dieppe Cedex ; par courriel :
accueil.ccas.dieppe@mairie-dieppe.fr ; ou par dépôt : mairie de Dieppe (parc Jehan-Ango) ; mairie de Neuvillelès-Dieppe (150 av. de la République) ; mairie de proximité Jacques-Prévert (81, rue Montigny) ; mairie de
proximité C.-Claudel (rue de la Convention) ; accueil de proximité La Fontaine (après-midi / place Louis-Aragon).
Toute fausse déclaration sur l’honneur ou tout envoi de faux documents est passible de poursuites devant les juridictions civiles et pénales (articles 441-1, 441-7 et 313-1 du Code pénal). Les CCAS sont tenues, ainsi que l’ensemble
de leur personnel, au secret professionnel, à l’obligation de discrétion et à l’obligation de confidentialité pour l’ensemble des informations auquel elles ont accès. Les informations recueillies à partir de vos réponses font l’objet
d’un traitement informatique. Elles sont destinées au service de l’action sociale de votre CCAS en vue de l’étude de votre demande d’intervention sociale. Vos réponses sont nécessaires à l’instruction de votre dossier. La loi
Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification de vos données, que vous pouvez exercer auprès du Centre Communal d’Action Social.


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